Нефрокальциноз: причины и диагностика¶

Нефрокальциноз — это патологическое состояние, характеризующееся отложением солей кальция (преимущественно фосфата и оксалата кальция) в паренхиме почек. В отличие от мочекаменной болезни, при которой конкременты формируются в чашечно-лоханочной системе, при нефрокальцинозе кальцификаты диффузно распределяются непосредственно в ткани почки — в корковом или мозговом веществе. Состояние может быть физиологическим (у новорождённых в первые дни жизни) или патологическим, требующим диагностического поиска.

¶Этиология

Причины нефрокальциноза классифицируют по преимущественной локализации кальцификатов и механизму развития.

¶Гиперкальциемические состояния

Наиболее частая группа причин связана с повышением концентрации кальция в крови и, соответственно, его фильтрации:

• Первичный гиперпаратиреоз — избыточная продукция паратгормона аденомой или гиперплазией паращитовидных желёз.
• Саркоидоз и другие гранулематозы — внепочечная продукция активного витамина D.
• Злокачественные новообразования — костные метастазы, миеломная болезнь, продукция паратгормон-подобного пептида.
• Молочно-щелочной синдром — избыточный приём кальция и щелочей.
• Тиреотоксикоз, болезнь Педжета, длительная иммобилизация.

¶Гиперкальциурия без гиперкальциемии

• Дистальный почечный тубулярный ацидоз — классическая причина медуллярного нефрокальциноза.
• Передозировка витамина D.
• Тиазидные диуретики — снижают экскрецию кальция, но способствуют его накоплению в ткани.

¶Локальные и ятрогенные факторы

• Острый кортикальный некроз (акушерский, септический, гемолитический).
• Туберкулёз почки, хронический пиелонефрит.
• Папиллярный некроз на фоне анальгетической нефропатии, серповидноклеточной анемии, сахарного диабета.
• Отравление этиленгликолем — отложение оксалата кальция.

¶Патогенез

Ключевой механизм — перенасыщение мочи кальцием и фосфатом (или оксалатом) с последующим осаждением кристаллов. Предрасполагают щелочная реакция мочи, дефицит ингибиторов кристаллизации (цитрата, магния, нефрокальцина) и повреждение эпителия канальцев. Кортикальный нефрокальциноз чаще связан с некрозом клубочков и канальцев, медуллярный — с нарушением концентрационной способности и ацидозом.

¶Клиническая картина

На ранних стадиях состояние часто бессимптомно и выявляется случайно при визуализации. По мере прогрессирования развиваются:

• полиурия и полидипсия (нарушение концентрационной функции);
• тупые боли в пояснице;
• гематурия;
• артериальная гипертензия;
• прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации вплоть до терминальной почечной недостаточности.

¶Диагностика

¶Лабораторные исследования

• Биохимия крови: кальций общий и ионизированный, фосфор, магний, креатинин, щелочная фосфатаза, альбумин.
• Суточная моча: кальций, фосфор, оксалаты, цитрат, креатинин, pH.
• Паратгормон, витамин D (25-OH и 1,25-OH), маркеры костного метаболизма.
• Функция почек: скорость клубочковой фильтрации, проба Реберга.

¶Визуализация

• Обзорная рентгенография — выявляет крупные кальцификаты, но малочувствительна.
• Ультразвуковое исследование — повышение эхогенности пирамид, акустические тени; метод выбора для скрининга.
• Компьютерная томография — наиболее чувствительный метод, точно определяет локализацию (корковое или мозговое вещество) и распространённость.
• Магнитно-резонансная томография — не визуализирует кальций напрямую, но оценивает структурные изменения.

¶Дифференциальная диагностика

Проводится с мочекаменной болезнью, нефрокальцинозом на фоне туберкулёза, опухолями, кистами, кальцификатами при атеросклерозе почечных артерий.

¶Лечение (кратко)

Терапия направлена на устранение причины: коррекцию гиперкальциемии, отмену провоцирующих препаратов, лечение ацидоза бикарбонатами, увеличение водной нагрузки, ограничение кальция и оксалатов в диете. При терминальной стадии требуется заместительная почечная терапия.