Костные метастазы при солидных опухолях¶

Костные метастазы при солидных опухолях — вторичные (метастатические) очаги злокачественных новообразований в костной ткани, возникающие при диссеминации опухолевых клеток из первичного очага гематогенным или лимфогенным путём. Кости занимают третье место по частоте метастазирования после лёгких и печени. Появление костных метастазов свидетельствует о IV стадии заболевания и, как правило, носит паллиативный характер лечения.

¶Эпидемиология и источники

Наиболее часто костные метастазы дают опухоли, склонные к гематогенному распространению:

• Рак предстательной железы — до 70–80 % случаев диссеминации, преимущественно остеобластического типа.
• Рак молочной железы — 65–75 %, чаще остеолитического или смешанного типа.
• Рак лёгкого — 30–40 %.
• Рак почки — 20–25 %, остеолитические очаги.
• Рак щитовидной железы, меланома, опухоли желудочно-кишечного тракта — реже.

У мужчин преобладают метастазы рака предстательной железы и лёгкого, у женщин — рака молочной железы. Наиболее часто поражаются позвонки, таз, рёбра, проксимальные отделы бедренной и плечевой костей — участки с хорошо развитым красным костным мозгом.

¶Патогенез

Распространение происходит через венозную систему, в частности через венозное сплетение Батсона, связывающее органы малого таза с позвоночником, что объясняет частое поражение позвонков. Опухолевые клетки взаимодействуют с костным микроокружением: активируют остеокласты через сигнальный путь RANK/RANKL, что ведёт к резорбции кости и высвобождению факторов роста, поддерживающих рост опухоли («порочный круг» метастазирования).

¶Типы поражения

¶Клиническая картина

Основные проявления:

• Боль — постоянная, усиливающаяся в покое и ночью, не купирующаяся обычными анальгетиками.
• Патологические переломы — при поражении длинных костей и позвонков.
• Компрессия спинного мозга — при метастазах в позвоночник, угрожающее осложнение с риском паралича.
• Гиперкальциемия — при остеолитическом типе, проявляется тошнотой, нарушением сознания, полиурией.
• Неврологические нарушения — при сдавлении нервных структур.

¶Диагностика

• Остеосцинтиграфия — скрининговый метод, чувствительный к остеобластическим очагам.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография — уточнение локализации и распространённости.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) — оценка метаболической активности.
• Биопсия — верификация при неясном первичном очаге.
• Лабораторные маркёры — щелочная фосфатаза, кальций крови, специфические опухолевые маркёры.

¶Лечение

Терапия носит паллиативный характер и направлена на контроль боли, профилактику осложнений и улучшение качества жизни:

• Остеомодифицирующие агенты — бисфосфонаты (золедроновая кислота) и деносумаб, подавляющие резорбцию кости.
• Лучевая терапия — для локального контроля боли и профилактики переломов.
• Хирургическое лечение — стабилизация позвоночника, эндопротезирование, профилактический остеосинтез.
• Системная терапия — химиотерапия, гормонотерапия, таргетные препараты в зависимости от первичной опухоли.
• Анальгетики — согласно трёхступенчатой схеме ВОЗ, включая опиоиды.

¶Прогноз

Медиана выживаемости при костных метастазах варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от типа первичной опухоли. Наиболее благоприятный прогноз наблюдается при метастазах рака молочной и предстательной железы, наименее — при раке лёгкого. Осложнения (компрессия спинного мозга, гиперкальциемия, переломы) существенно ухудшают прогноз и требуют неотложного вмешательства.