Меланома кожи: диагностика и лечение¶

Меланома кожи — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланин. Относится к группе опухолей кожи и отличается высокой агрессивностью: способна к раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию. Несмотря на то что меланома составляет лишь несколько процентов всех злокачественных новообразований кожи, на неё приходится значительная доля смертей от опухолей данной локализации. Ключевыми факторами риска считаются ультрафиолетовое облучение, светлый фототип кожи, наличие множественных невусов и семейный анамнез.

¶Диагностика

¶Клинический осмотр

Первичная оценка новообразования кожи строится на визуальном осмотре, в том числе дерматоскопии — неинвазивном методе с увеличением и подсветкой, позволяющем оценить структуру пигментного образования. Для клинической оценки применяют правило ABCDE:

Дополнительно используют модификацию EFG (elevated, firm, growing) для узловых форм.

¶Инструментальные методы

Цифровая дерматоскопия и серийная фотосъёмка позволяют отслеживать динамику. При подозрении на меланому выполняют биопсию — эксцизионную (полное иссечение образования с отступом), реже инцизионную. Гистологическое исследование остаётся «золотым стандартом» верификации диагноза. По показаниям применяют конфокальную микроскопию и дерматоскопию с искусственным интеллектом.

¶Оценка распространённости

Для стадирования используют систему TNM. Определяют толщину опухоли по Бреслоу и уровень инвазии по Кларку, наличие изъязвления, митотический индекс. При подозрении на метастазы выполняют биопсию сторожевого лимфатического узла, УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ-КТ. Определение мутационного статуса (BRAF V600, NRAS, KIT) необходимо для выбора системной терапии.

¶Лечение

¶Хирургическое иссечение

Основной радикальный метод при локализованной меланоме — широкое иссечение первичной опухоли с отступом от края, зависящим от толщины по Бреслоу (от 0,5 до 2 см). При подтверждённом поражении сторожевого узла выполняют лимфодиссекцию.

¶Адъювантная терапия

После радикального лечения при высоком риске рецидива применяют иммунотерапию ингибиторами контрольных точек (анти-PD-1, анти-CTLA-4) и таргетные препараты при наличии BRAF-мутации. Адъювантное лечение снижает риск рецидива у пациентов с III стадией.

¶Терапия при метастатической болезни

При нерезектабельной или метастатической меланоме используют:

• иммунотерапию (ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб, комбинации);
• таргетную терапию ингибиторами BRAF и MEK (дабрафениб, траметиниб и аналоги);
• химиотерапию (дакарбазин, темозоломид) — преимущественно при резистентности;
• лучевую терапию — паллиативно, при метастазах в мозг и кости.

Эффективность лечения оценивают по критериям RECIST с помощью визуализации.

¶Профилактика и прогноз

Профилактика включает ограничение инсоляции, использование солнцезащитных средств, отказ от соляриев и регулярное самообследование кожи, особенно у лиц из групп риска. Прогноз зависит от стадии: при раннем выявлении (I–II стадия) пятилетняя выживаемость превышает 90 %, при метастатической болезни она существенно ниже, хотя современные методы иммуно- и таргетной терапии заметно улучшили отдалённые результаты.