Миотики в офтальмологии¶

Миотики — группа лекарственных средств, вызывающих сужение зрачка (миоз) за счёт воздействия на гладкую мускулатуру радужки и цилиарного тела глаза. Применяются в офтальмологии для диагностики и лечения ряда заболеваний, а также в хирургической практике. Основной механизм действия связан со стимуляцией холинергических рецепторов либо блокадой адренергических структур, регулирующих тонус мышц глаза.

¶Механизм действия

Зрачок регулирует количество света, попадающего на сетчатку. Его диаметр определяется балансом двух мышц радужки:

• Сфинктер зрачка — циркулярная мышца, сужающая зрачок; иннервируется парасимпатическими волокнами.
• Дилататор зрачка — радиальная мышца, расширяющая зрачок; иннервируется симпатическими волокнами.

Миотики усиливают парасимпатическое влияние или ослабляют симпатическое. Препараты первой группы — прямые агонисты м-холинорецепторов (пилокарпин, карбахол), второй — антихолинэстеразные средства, блокирующие фермент, разрушающий ацетилхолин (физостигмин, галантамин). Отдельную группу составляют α-адреноблокаторы (например, тимоксамин), ослабляющие тонус дилататора.

Помимо сужения зрачка, холинергические миотики вызывают спазм аккомодации — усиление кривизны хрусталика, что приводит к временному ухудшению зрения вдаль.

¶Классификация

¶Применение

¶Диагностика

Миотики используются при офтальмологическом осмотре для оценки состояния радужки и угла передней камеры. Пилокарпин применяется в пробе на закрытоугольную глаукому: после закапывания оценивают реакцию зрачка и изменение внутриглазного давления.

¶Лечение глаукомы

Длительное время миотики были основой терапии открытоугольной глаукомы. Пилокарпин улучшает отток водянистой влаги через трабекулярную сеть, снижая внутриглазное давление. Однако из-за побочных эффектов (спазм аккомодации, головные боли, миопия) их постепенно вытеснили β-блокаторы, аналоги простагландинов и ингибиторы карбоангидразы.

При закрытоугольной глаукоме миотики, напротив, остаются востребованными: сужение зрачка отводит радужку от трабекулы и открывает путь оттоку внутриглазной жидкости.

¶Хирургия и послеоперационный период

В офтальмохирургии миотики применяют для сужения зрачка перед операциями на переднем отрезке глаза и после имплантации интраокулярных линз. Это предотвращает вывих хрусталика и смещение радужки.

¶Неврология

Пилокарпин используется в тесте на синдром Горнера и для дифференциальной диагностики поражений вегетативной нервной системы. При синдроме Ади — зрачок, лишённый парасимпатической иннервации, слабо реагирует на миотики, что служит диагностическим признаком.

¶Побочные эффекты

• Спазм аккомодации, временная близорукость.
• Затуманивание зрения, особенно в сумерках.
• Головная боль, боль в области надбровья.
• Слезотечение, гиперемия конъюнктивы.
• При системной абсорбции — брадикардия, бронхоспазм, усиление секреции.

Противопоказания включают бронхиальную астму, тяжёлые нарушения сердечного ритма, ирит, иридоциклит, а также состояния, при которых нежелателен миоз.

¶Особенности применения

Капли закапывают в конъюнктивальный мешок, слегка оттягивая нижнее веко. Для уменьшения системной абсорбции рекомендуется прижать слёзный мешочек у внутреннего угла глаза на 1–2 минуты. Действие пилокарпина начинается через 15–30 минут и сохраняется 4–6 часов; антихолинэстеразные препараты действуют дольше.

¶Историческая справка

Пилокарпин выделен из листьев растения Pilocarpus jaborandi в 1875 году бразильским врачом Коутиньо. С конца XIX века он применяется в офтальмологии. Антихолинэстеразные миотики вошли в практику в середине XX века, в том числе для лечения глаукомы. С 1990-х годов их потеснили более удобные и безопасные гипотензивные средства.

¶Современное положение

В настоящее время миотики не являются препаратами первой линии при открытоугольной глаукоме, но сохраняют значение при закрытоугольной форме, в диагностике и хирургии. Ведутся исследования селективных миотиков с меньшим влиянием на аккомодацию, что позволило бы снизить частоту побочных эффектов.