Миотические глазные капли¶

Миотические глазные капли — офтальмологические лекарственные средства, вызывающие сужение зрачка (миоз) за счёт воздействия на мышцы радужной оболочки. Действующее вещество таких препаратов либо стимулирует парасимпатические (холинергические) рецепторы сфинктера зрачка, либо блокирует симпатическую иннервацию дилататора. Применяются в диагностике и лечении глаукомы, при некоторых видах косоглазия, в офтальмохирургии и при отравлениях холинолитиками.

¶Механизм действия

Диаметр зрачка регулируется двумя мышцами радужки:

• Сфинктер зрачка — круговая мышца, иннервируемая парасимпатическими волокнами (через глазодвигательный нерв и цилиарный ганглий); её сокращение сужает зрачок.
• Дилататор зрачка — радиальная мышца, иннервируемая симпатическими волокнами; её сокращение расширяет зрачок.

Миотики действуют одним из двух способов. Прямые парасимпатомиметики (пилокарпин, ацеклидин, карбахол) возбуждают M-холинорецепторы сфинктера, вызывая его сокращение. Антихолинэстеразные средства (физостигмин, галантамин, неостигмин) блокируют фермент ацетилхолинэстеразу, из-за чего ацетилхолин накапливается в синапсе и усиливает естественный сигнал. Симпатолитики (например, гуанетидин) ослабляют тонус дилататора.

¶Основные препараты

Пилокарпин — исторически первый и наиболее известный миотик; применяется с конца XIX века. Выпускается в виде растворов 0,5–4 %. Карбахол используется при повышенной чувствительности к пилокарпину. Эхотиофат относится к пролонгированным антихолинэстеразным средствам и применяется реже из-за риска системных эффектов.

¶Применение

¶Глаукома

Основное показание — открытоугольная и закрытоугольная глаукома. Сужение зрачка и сокращение цилиарной мышцы улучшают отток водянистой влаги через трабекулярную сеть и шлеммов канал, что снижает внутриглазное давление. В прошлом пилокарпин был препаратом первой линии, однако с 1990-х годов его вытеснили более эффективные и удобные аналоги (простагландины, бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы). Сегодня миотики применяются преимущественно как дополнительное средство.

¶Диагностика и лечение

• Проба с пилокарпином — используется для дифференциальной диагностики причин расширенного зрачка: при параличе глазодвигательного нерва зрачок сужается, при медикаментозном мидриазе реакция отсутствует.
• Лечение косоглазия — у детей миотики иногда применяют для стимуляции аккомодации при сходящемся косоглазии.
• После операций — для удержания зрачка в узком состоянии при вмешательствах на радужке.
• Отравления — физостигмин вводят при передозировке атропина и других холинолитиков.

¶Побочные эффекты

Миотики могут вызывать:

• спазм аккомодации, ухудшение зрения вдаль;
• головную боль и боль в области надбровных дуг (из-за напряжения цилиарной мышцы);
• индуцированную миопию;
• при длительном применении — фолликулярный конъюнктивит, контактный дерматит век;
• системные эффекты при антихолинэстеразных средствах — брадикардию, бронхоспазм, тошноту.

Противопоказаны при иридоциклите, ирите, некоторых формах катаракты и бронхиальной астме (для антихолинэстеразных средств).

¶Отличие от мидриатиков

Миотики — функциональная противоположность мидриатикам (атропин, тропикамид, фенилэфрин), которые расширяют зрачок. Антагонизм используется в клинической практике: при передозировке мидриатиков применяют пилокарпин, а при отравлении миотиками (например, фосфорорганическими соединениями) — атропин.

¶Историческая справка

Сужение зрачка как лечебный эффект известно с древности: экстракты растений, содержащих алкалоиды (например, из листьев калабарского боба — физостигмин), использовались в народной медицине Африки. В 1876 году немецкий офтальмолог Людвиг Лакуэ сообщил о применении пилокарпина при глаукоме, что положило начало эре миотической терапии. В XX веке были синтезированы антихолинэстеразные препараты, расширившие арсенал средств. С появлением селективных гипотензивных препаратов роль миотиков в лечении глаукомы снизилась, но они сохраняют значение в диагностике и неотложных состояниях.