Метотрексат при псориазе: инструкция и применение¶

Метотрексат — противоопухолевый и иммуносупрессивный препарат из группы антиметаболитов (антагонистов фолиевой кислоты), применяемый, в частности, для системного лечения среднетяжёлых и тяжёлых форм псориаза, а также псориатического артрита. В дерматологической практике используется при неэффективности или непереносимости топической терапии и фототерапии. Относится к препаратам первой линии среди системных иммуносупрессантов при псориазе наряду с циклоспорином и ацитретином.

¶Механизм действия

Метотрексат конкурентно ингибирует фермент дигидрофолатредуктазу, что нарушает восстановление фолиевой кислоты и синтез тимидилата. В результате подавляется синтез ДНК и РНК, тормозится пролиферация быстро делящихся клеток, включая лимфоциты и кератиноциты. Дополнительно препарат оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, снижая активность Т-лимфоцитов и выработку провоспалительных цитокинов. Именно сочетание антипролиферативного и иммуносупрессивного эффектов обусловливает его эффективность при гиперпролиферативных и аутоиммунных заболеваниях кожи.

¶Формы выпуска и дозирование

Препарат выпускается в виде таблеток, раствора для инъекций и предварительно заполненных шприцев/автоинжекторов для подкожного введения.

Ключевой принцип — приём строго один раз в неделю. Ежедневный приём в тех же дозах приводит к тяжёлой интоксикации и опасен для жизни. При недостаточном ответе дозу повышают постепенно, ориентируясь на клиническую картину и лабораторные показатели.

¶Схема и правила применения

Перед началом терапии проводят обследование: общий и биохимический анализ крови (включая печёночные ферменты АЛТ, АСТ, креатинин), общий анализ мочи, исследование на гепатиты B и C, ВИЧ, туберкулёз, рентгенографию грудной клетки. Оценивают функцию почек и печени, наличие анемии, лейкопении, тромбоцитопении.

В период лечения контрольные анализы крови выполняют каждые 1–2 недели в первые месяцы, затем реже — раз в 1–3 месяца. Дополнительно назначают фолиевую кислоту (обычно 5 мг в сутки, кроме дня приёма метотрексата) для уменьшения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и костного мозга. При подкожном введении биодоступность выше и стабильнее, чем при приёме внутрь, что может повышать эффективность при той же дозе.

Алкоголь во время терапии категорически исключается из-за повышенного риска поражения печени. Не рекомендуется одновременный приём с некоторыми антибиотиками, нестероидными противовоспалительными средствами и другими гепато- и нефротоксичными препаратами без согласования с врачом.

¶Показания при псориазе

Метотрексат назначают при:

• среднетяжёлом и тяжёлом вульгарном (бляшечном) псориазе;
• псориатической эритродермии;
• пустулёзном псориазе, включая генерализованную форму;
• псориатическом артрите;
• формах, резистентных к топическим глюкокортикостероидам, аналогам витамина D и фототерапии.

¶Побочные эффекты

Спектр нежелательных реакций широк и требует лабораторного контроля:

• Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, диарея, стоматит, анорексия.
• Печень: повышение трансаминаз, фиброз и цирроз при длительном приёме и суммарной дозе.
• Кроветворная система: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения.
• Кожа и слизистые: алопеция, фотосенсибилизация, изъязвление слизистой рта.
• Лёгкие: интерстициальный пневмонит (редко, но опасно).
• Другие: головная боль, утомляемость, повышение риска инфекций, тератогенное действие.

Тошноту уменьшают дроблением недельной дозы или переходом на подкожные инъекции.

¶Противопоказания

Применение запрещено при:

• беременности и в период грудного вскармливания;
• выраженной почечной или печёночной недостаточности;
• значительной анемии, лейкопении, тромбоцитопении;
• активных инфекциях, включая туберкулёз;
• иммунодефицитных состояниях;
• алкогольной зависимости;
• повышенной чувствительности к компонентам.

Мужчинам и женщинам репродуктивного возраста рекомендуется контрацепция: препарат влияет на фертильность и обладает тератогенным действием. Планирование беременности возможно не ранее чем через 3 месяца (для мужчин) и через один менструальный цикл (для женщин) после отмены.

¶Особые указания

Метотрексат — рецептурный препарат, его назначение и коррекция дозы проводятся только врачом-дерматологом или ревматологом. Самолечение недопустимо. При длительной терапии учитывают кумулятивную (суммарную) дозу: превышение порога 1,5–2 г повышает риск фиброза печени, что может потребовать биопсии. Вакцинация живыми вакцинами во время лечения противопоказана. При развитии инфекций, стоматита или необъяснимой одышки приём прекращают и обращаются к врачу.

¶Место в терапии псориаза

Метотрексат остаётся одним из наиболее изученных и доступных системных препаратов для лечения псориаза. Его применение ограничено необходимостью регулярного лабораторного контроля и потенциальной токсичностью. При непереносимости или недостаточной эффективности рассматривают биологические препараты (ингибиторы TNF-α, интерлейкинов 17 и 23) и другие системные средства. Выбор терапии определяется тяжестью заболевания, сопутствующей патологией и индивидуальными особенностями пациента.