Медикаментозная терапия при СДВГ¶

Медикаментозная терапия при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — клиническая практика применения психоактивных лекарственных средств для уменьшения основных симптомов расстройства: невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Является частью комплексного лечения, которое наряду с фармакотерапией включает поведенческие и психосоциальные методы. Препараты при СДВГ не устраняют причину расстройства, но снижают выраженность симптомов на период действия лекарства.

¶Общие принципы

СДвГ — нейробиологическое расстройство, связанное с нарушением регуляции дофамина и норадреналина в префронтальной коре и подкорковых структурах. Основные лекарственные средства воздействуют именно на эти нейромедиаторные системы. Решение о назначении препаратов принимает врач-психиатр или невролог; самолечение недопустимо. Терапия подбирается индивидуально, часто методом titration — постепенного повышения дозы до достижения эффекта при минимальных побочных явлениях.

Медикаменты применяются при умеренной и тяжёлой формах, когда поведенческие методы недостаточны, а также при выраженном влиянии симптомов на учёбу, работу и социальные отношения. У детей дошкольного возраста предпочтение обычно отдают психосоциальным вмешательствам.

¶Классификация препаратов

Выделяют две основные группы: психостимуляторы и нестимулирующие средства.

¶Психостимуляторы

Наиболее изученная и эффективная группа. Действуют преимущественно на дофаминовую систему.

В России метилфенидат и амфетамины относятся к контролируемым веществам и практически не применяются в педиатрической практике; это существенно ограничивает выбор препаратов первой линии.

¶Нестимулирующие средства

Применяются при непереносимости или недостаточной эффективности стимуляторов, при сопутствующих тиках, тревожности, нарушениях сна.

• Атомоксетин — селективный ингибитор обратного захвата норадреналина; эффект развивается постепенно, в течение 2–4 недель.
• Гуанфацин и клонидин — альфа-2-агонисты, применяются при гиперактивности, тиках, нарушениях сна.
• Бупропион — антидепрессант, иногда используется вне официальных показаний.
• Трициклические антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин) — устаревшие, применяются редко из-за побочных эффектов.

В России из нестимулирующих препаратов зарегистрирован прежде всего атомоксетин; остальные используются ограниченно.

¶Механизм действия

Психостимуляторы повышают концентрацию дофамина и норадреналина в синаптической щели, блокируя их обратный захват и стимулируя высвобождение. Атомоксетин избирательно подавляет обратный захват норадреналина, косвенно влияя и на дофамин в префронтальной коре. Альфа-2-агонисты снижают избыточную симпатическую активность, уменьшая гиперактивность и импульсивность.

¶Эффективность

По данным многочисленных рандомизированных исследований, психостимуляторы дают клинически значимое улучшение примерно у 70–80 % пациентов. Атомоксетин эффективен у 60–70 %, но уступает стимуляторам по скорости наступления эффекта. Метаанализы подтверждают, что фармакотерапия уменьшает симптомы СДВГ в среднем сильнее, чем поведенческая терапия, однако сочетание обоих подходов даёт лучший результат, чем каждый метод по отдельности.

¶Побочные эффекты и ограничения

Типичные нежелательные явления:

• снижение аппетита, потеря массы тела;
• бессонница, трудности засыпания;
• головная боль, боли в животе;
• повышение артериального давления и частоты пульса;
• раздражительность, эмоциональная лабильность;
• у детей — замедление темпов роста при длительном приёме (требует мониторинга).

Психостимуляторы потенциально способны вызывать зависимость, поэтому отпускаются по строгим рецептурным правилам. Противопоказания включают психозы, тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания, гипертиреоз. При эпилепсии и тиках препараты назначают с осторожностью.

¶Мониторинг и длительность

Перед началом терапии проводят оценку сердечно-сосудистой системы, измеряют рост, массу тела, артериальное давление. В процессе лечения контроль осуществляют регулярно — обычно каждые 3–6 месяцев. Длительность приёма определяется индивидуально; при стабильной ремиссии возможны «лекарственные каникулы» под наблюдением врача. У части взрослых пациентов терапия может продолжаться годами.

¶Ситуация в России

В РФ арсенал разрешённых препаратов для лечения СДвГ существенно уже, чем в США и Западной Европе: психостимуляторы фактически недоступны, основным медикаментозным вариантом остаётся атомоксетин. Это ограничивает возможности персонализированного подбора терапии. Немедикаментозные методы — поведенческая терапия, нейропсихологическая коррекция, работа с семьёй и школой — играют в российской практике особенно важную роль.

¶Немедикаментозные дополнения

Фармакотерапию часто сочетают с:

• поведенческой терапией и тренингом родительских навыков;
• программами развития исполнительных функций;
• коррекционно-развивающим обучением;
• режимом сна, физической активностью, ограничением экранного времени.

Такое сочетание позволяет снижать дозы препаратов и уменьшать выраженность побочных эффектов.