Макроторазжижающие средства в медицине¶

Макроторазжижающие (муколитические) средства — группа лекарственных препаратов, предназначенных для разжижения и облегчения выведения вязкого бронхиального секрета (мокроты) при заболеваниях дыхательных путей. Термин образован от сочетания «макрота» (разговорное искажение слова «мокрота») и «разжижающие»; в профессиональной медицинской литературе используются синонимы: муколитики, секретолитики, отхаркивающие средства непрямого действия. Эти препараты не устраняют причину заболевания, а воздействуют на физико-химические свойства секрета, снижая его вязкость и эластичность, что облегчает мукоцилиарный клиренс и кашель.

¶Механизм действия

Мокрота представляет собой сложную смесь воды, муцинов (гликопротеинов), клеточного детрита, микроорганизмов и электролитов. Её вязкость определяется прежде всего плотностью дисульфидных связей между молекулами муцина и содержанием ДНК нейтрофильного происхождения. Муколитики действуют по нескольким направлениям:

• разрыв дисульфидных связей в макромолекулах муцина (тиоловые препараты);
• деполимеризация ДНК-компонента секрета (дорназа альфа);
• изменение поверхностного натяжения и осмотических свойств секрета (поверхностно-активные и солевые растворы);
• стимуляция серозных клеток и усиление секреции менее вязкой жидкости (секретомоторные средства).

В отличие от отхаркивающих средств рефлекторного действия (например, препаратов термопсиса), муколитики не увеличивают объём секрета, а изменяют его реологические характеристики.

¶Классификация

¶Тиоловые муколитики

Классические представители — ацетилцистеин и карбоцистеин. Ацетилцистеин содержит сульфгидрильную группу, которая разрывает дисульфидные мостики мукопротеинов, снижая вязкость мокроты. Препарат также обладает антиоксидантными свойствами и является антидотом при отравлении парацетамолом. Карбоцистеин действует сходным образом, дополнительно нормализуя синтез сиаловых кислот в бокаловидных клетках.

¶Ферментные препараты

Дорназа альфа — рекомбинантный фермент, расщепляющий внеклеточную ДНК, которая в больших количествах содержится в гнойной мокроте. Применяется преимущественно при муковисцидозе ингаляционно.

¶Секретолитики растительного и синтетического происхождения

Производные алкалоида вазицина (бромгексин и его метаболит амброксол) уменьшают вязкость секрета, стимулируют выработку сурфактанта и усиливают активность реснитчатого эпителия. Амброксол широко применяется как при продуктивном, так и при непродуктивном кашле.

¶Осмотические и солевые растворы

Гипертонический раствор натрия хлорида (3–7 %) при ингаляции создаёт осмотический градиент, притягивающий воду в просвет бронхов, что разжижает мокроту. Используется при муковисцидозе и бронхоэктазах.

¶Показания к применению

Муколитики назначают при состояниях, сопровождающихся образованием густого, трудноотделяемого секрета:

• острые и хронические бронхиты;
• пневмонии;
• хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ);
• бронхиальная астма (в составе комплексной терапии);
• муковисцидоз;
• бронхоэктатическая болезнь;
• трахеостомия и предоперационная подготовка в торакальной хирургии.

При сухом непродуктивном кашле без образования мокроты назначение муколитиков нецелесообразно, поскольку разжижать нечего.

¶Способы введения

Препараты применяются перорально (таблетки, капсулы, сиропы, шипучие формы), ингаляционно (через небулайзер), внутримышечно и внутривенно (в тяжёлых случаях), а также эндобронхиально при лечебных бронхоскопиях. Ингаляционный путь обеспечивает максимальную концентрацию в дыхательных путях при минимальном системном воздействии.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные реакции — тошнота, изжога, неприятный запах изо рта, реже — бронхоспазм (особенно при ингаляции ацетилцистеина у астматиков), аллергические реакции, головная боль. Тиоловые препараты не следует сочетать с противокашлевыми средствами центрального действия: подавление кашлевого рефлекса при разжиженной, но не откашливаемой мокроте ведёт к застою секрета и вторичной инфекции. Ацетилцистеин несовместим с рядом антибиотиков (тетрациклинами, ампициллином) при одновременном приёме внутрь.

¶Место в терапии

Муколитики остаются симптоматическими средствами: они облегчают отхождение мокроты, но не заменяют этиотропного лечения (антибактериального, противовирусного, противовоспалительного). Доказательная база их эффективности неоднородна: наиболее убедительные данные получены для ацетилцистеина при ХОБЛ, дорназы альфа при муковисцидозе и гипертонического раствора при бронхоэктазах. При острых респираторных вирусных инфекциях у взрослых клиническая польза многих препаратов этой группы оценивается как умеренная. Выбор конкретного средства определяется характером секрета, основным заболеванием и способом введения.