Лекарственные препараты для лечения подагры¶

Лекарственные препараты для лечения подагры — это группа медикаментозных средств, применяемых для купирования острого приступа подагры, снижения концентрации мочевой кислоты в крови и профилактики рецидивов заболевания. Подагра представляет собой системное метаболическое заболевание, связанное с отложением кристаллов моноурата натрия в тканях на фоне гиперурикемии. Терапия подразделяется на два принципиально разных направления: противовоспалительное лечение обострения и длительная уратснижающая терапия.

¶Общие принципы терапии

Стратегия лечения подагры строится на двух целях: быстрое облегчение боли и воспаления в период приступа и последующее снижение уровня уратов для предотвращения новых обострений, образования тофусов и поражения почек. Препараты этих двух групп не заменяют друг друга: противовоспалительные средства не влияют на уровень мочевой кислоты, а уратснижающие не купируют острый приступ и даже могут его спровоцировать при слишком быстром начале приёма без адекватной профилактики.

Выбор конкретного препарата определяется стадией болезни, наличием сопутствующих заболеваний (почек, сердца, желудочно-кишечного тракта), переносимостью лекарств и противопоказаниями. Назначение и коррекцию доз проводит врач.

¶Препараты для купирования острого приступа

¶Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

НПВС — препараты первой линии при остром подагрическом артрите у большинства пациентов. Они уменьшают боль и воспаление за счёт подавления циклооксигеназы. Применяются в максимальных терапевтических дозах коротким курсом.

• Ибупрофен — доступное средство, применяется в высоких дозах.
• Напроксен — часто используется при подагре.
• Диклофенак — эффективен, выпускается в таблетках и инъекционных формах.
• Индометацин — исторически один из основных препаратов при подагре, но хуже переносится.
• Нимесулид, мелоксикам, целекоксиб — селективные и преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2, реже повреждающие слизистую желудка.

Ограничения: язвенная болезнь, почечная недостаточность, сердечно-сосудистые риски.

¶Колхицин

Колхицин — алкалоид растительного происхождения, традиционное и высокоспецифичное средство при подагре. Наиболее эффективен при раннем начале — в первые 12–24 часа от появления симптомов. Механизм связан с подавлением миграции нейтрофилов и снижением воспалительного ответа на кристаллы уратов. Выпускается в таблетках. Обладает узким терапевтическим диапазоном: при передозировке возможны тяжёлые токсические эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, кроветворения и мышц. Дозу подбирают индивидуально, с учётом функции почек и печени.

¶Глюкокортикостероиды

Применяются при противопоказаниях к НПВС и колхицину, а также при поражении нескольких суставов. Используются системно (таблетки преднизолона, метилпреднизолона) или в виде внутрисуставных инъекций. Короткие курсы переносятся относительно хорошо, но длительное применение ограничено из-за метаболических и иммунных побочных эффектов.

¶Уратснижающие препараты

Эти средства назначают для долгосрочного контроля гиперурикемии. Целевой уровень уратов обычно ниже 360 мкмоль/л, при тяжёлой подагре — ниже 300 мкмоль/л.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Блокируют фермент ксантиноксидазу, превращающую пурины в мочевую кислоту, тем самым снижая её образование.

• Аллопуринол — наиболее распространённый и доступный препарат, выпускается в таблетках. Начинают с низких доз с постепенным повышением. Возможны кожные реакции, в редких случаях — тяжёлые гиперчувствительные синдромы.
• Фебуксостат — более селективный ингибитор ксантиноксидазы, применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола. Имеет ограничения у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

¶Урикозурические средства

Повышают выведение мочевой кислоты почками за счёт торможения её обратного всасывания в канальцах.

• Пробенецид — классический урикозурик, требует достаточного потребления жидкости и контроля функции почек.
• Бензбромарон — применяется в ряде стран, требует мониторинга печёночных ферментов.

Урикозурики неэффективны при выраженном снижении функции почек и при повышенном образовании уратов.

¶Препараты, расщепляющие мочевую кислоту

Пеглотиказа — рекомбинантный фермент уриказа, превращающий мочевую кислоту в легко выводимый аллантоин. Применяется при тяжёлой, резистентной подагре, вводится внутривенно. Из-за риска аллергических реакций требует наблюдения.

¶Профилактика приступов при начале уратснижающей терапии

Резкое снижение уровня уратов может спровоцировать обострение. Поэтому в первые месяцы приёма аллопуринола, фебуксостата или урикозуриков назначают профилактическую противовоспалительную терапию — малые дозы колхицина или НПВС. Это стандартная практика, позволяющая безопасно достичь целевого уровня мочевой кислоты.

¶Сопутствующие и вспомогательные средства

• Обезболивающие (парацетамол) — при непереносимости НПВС, но уступают им по противовоспалительному действию.
• Средства для защиты желудка (ингибиторы протонной помпы) — при длительном приёме НПВС.
• Ощелачивание мочи (цитратные смеси, гидрокарбонат натрия) — вспомогательная мера при урикозурической терапии для профилактики камнеобразования.

¶Немедикаментозный контекст

Эффективность таблеток повышается при соблюдении диеты с ограничением пуринов (мясо, субпродукты, некоторые морепродукты, алкоголь, особенно пиво), достаточном потреблении жидкости и снижении массы тела. Ряд сопутствующих лекарств (диуретики, низкие дозы аспирина) способствуют гиперурикемии и учитываются при выборе терапии.

¶Безопасность и контроль

Большинство препаратов требуют лабораторного контроля: уровня мочевой кислоты, функции почек и печени, показателей крови. Самолечение при подагре опасно, поскольку неправильный подбор средства или дозы может усугубить течение болезни и вызвать побочные эффекты. Решение о назначении, комбинировании и отмене препаратов принимает врач с учётом индивидуальных особенностей пациента.