Лекарственная терапия тиков у детей¶

Тики — это непроизвольные, стереотипные, кратковременные движения (моторные тики) или звуки (вокальные тики), возникающие внезапно и не поддающиеся полному сознательному контролю. У детей тикозные расстройства являются одной из наиболее частых неврологических проблем: по данным различных исследований, транзиторные тики отмечаются у 5–25 % детей школьного возраста, а пик их появления приходится на 5–10 лет. Медикаментозное лечение при тиках назначается не всегда — лишь при выраженном влиянии симптомов на качество жизни, обучение или социальную адаптацию ребёнка.

¶Когда требуется лекарственная терапия

Основу помощи при тиках составляет не фармакология, а поведенческие методы и разъяснительная работа с ребёнком и семьёй. Лекарства подключают при следующих обстоятельствах:

• тики причиняют физический дискомфорт или боль (например, при самоповреждающих движениях);
• выраженные моторные или вокальные тики нарушают речь, письмо, сон;
• возникают социальные проблемы — насмешки сверстников, изоляция, снижение самооценки;
• развивается сопутствующая симптоматика: обсессивно-компульсивные проявления, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тревожность;
• поведенческая терапия (тренинг по отмене привычки) недоступна или неэффективна.

Решение о назначении препаратов принимает врач-невролог или психиатр. Самолечение недопустимо: большинство средств имеет серьёзные побочные эффекты.

¶Основные группы препаратов

¶Агонисты альфа-2-адренергических рецепторов

Препараты первой линии при тиках у детей. К ним относятся клонидин и гуанфацин. Они уменьшают выброс норадреналина в центральной нервной системе, снижая возбудимость нейронных цепей, вовлечённых в генерацию тиков.

• Клонидин применяется в виде таблеток и накожного пластыря; действует относительно быстро, но чаще вызывает седацию.
• Гуанфацин действует мягче, реже даёт сонливость, удобен при сочетании тиков с СДВГ.

Типичные побочные эффекты: сонливость, снижение артериального давления, брадикардия, сухость во рту, раздражительность. Требуется контроль давления и пульса, особенно в начале терапии.

¶Атипичные нейролептики

При недостаточном эффекте агонистов альфа-2 применяют рисперидон, арипипразол, реже оланзапин. Эти средства блокируют дофаминовые рецепторы и эффективно подавляют как моторные, так и вокальные тики.

• Рисперидон — один из наиболее изученных препаратов при синдроме Туретта; дозы у детей подбираются минимально возможные.
• Арипипразол обладает более благоприятным метаболическим профилем, но может усиливать импульсивность.

Побочные эффекты: увеличение массы тела, метаболические нарушения, экстрапирамидные симптомы, гиперпролактинемия. Требуется регулярный мониторинг веса, уровня глюкозы и липидов, а также гормональных показателей.

¶Классические нейролептики

Галоперидол и пимозид исторически применялись при тяжёлых формах, однако из-за высокого риска экстрапирамидных расстройств (мышечная скованность, тремор, поздняя дискинезия) у детей их используют ограниченно, преимущественно при неэффективности других средств.

¶Другие препараты

В отдельных случаях применяют:

• Топирамат — противосудорожное средство, снижающее частоту тиков у части пациентов;
• баклофен — миорелаксант, иногда уменьшающий моторные проявления;
• клоназепам — бензодиазепин короткого курса при выраженном обострении;
• тетрабеназин — при сопутствующих обсессивно-компульсивных расстройствах.

При наличии СДВГ дополнительно назначают психостимуляторы или атомоксетин; вопрос об их влиянии на тики решается индивидуально, поскольку данные о провокации тиков противоречивы.

¶Принципы медикаментозной терапии

• Минимальная эффективная доза. Начинают с низких доз, повышают постепенно.
• Монотерапия предпочтительна. Комбинации повышают риск взаимодействий и побочных эффектов.
• Оценка по функции, а не по числу тиков. Цель — улучшить повседневную жизнь, а не полностью устранить симптомы.
• Периодические «лекарственные каникулы». При улучшении дозу снижают, чтобы оценить естественную динамику.
• Учёт сопутствующих расстройств. Терапия подбирается с учётом СДВГ, тревожности, обсессивно-компульсивных проявлений.

¶Немедикаментозные методы

Лекарства не заменяют поведенческих подходов, а дополняют их:

• Тренинг по отмене привычки (HRT) — метод, обучающий ребёнка распознавать предвестники тика и заменять его конкурирующим движением.
• Когнитивно-поведенческая терапия — помогает при сопутствующей тревожности.
• Психообразование семьи — снижает напряжение и гиперконтроль, которые усиливают тики.
• Режим дня — достаточный сон, снижение стресса и переутомления.

¶Прогноз

У значительной части детей тики ослабевают или исчезают к подростковому возрасту. Тяжёлое течение с сохранением симптомов во взрослом возрасте наблюдается у меньшинства пациентов, чаще при синдроме Туретта. Раннее выявление сопутствующих расстройств и адекватно подобранная терапия улучшают долгосрочный прогноз. Любые изменения в лечении должны проводиться под контролем врача.