Лекарства от атеросклеротических бляшек в сосудах¶

Лекарства от бляшек в сосудах — собирательное название группы фармакологических средств, применяемых для замедления, стабилизации или частичного обратного развития атеросклеротических бляшек — отложений холестерина и других липидов в стенках артерий. Строго говоря, ни один современный препарат не удаляет бляшку одномоментно и полностью: терапия направлена на снижение уровня атерогенных липидов крови, подавление воспаления в сосудистой стенке и предотвращение осложнений — инфаркта миокарда, ишемического инсульта, тромбоза. Основу такой терапии составляют гиполипидемические (липидснижающие) препараты.

¶Механизм образования бляшек

Атеросклероз развивается годами. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП), переносящие холестерин, проникают в интиму — внутренний слой артерии — и там окисляются. В ответ в стенку мигрируют макрофаги, которые поглощают окисленные липиды и превращаются в «пенистые клетки». Формируется липидное ядро, покрытое фиброзной капсулой. Опасны два сценария: постепенный рост бляшки с сужением просвета сосуда и разрыв нестабильной (тонкой) капсулы с образованием тромба. Поэтому лечение имеет две цели — уменьшить объём липидного ядра и уплотнить, «стабилизировать» капсулу.

¶Основные группы препаратов

¶Статины

Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин и другие) — первая линия терапии. Они блокируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу в печени, снижая синтез холестерина и увеличивая захват ЛПНП из крови. Это уменьшает поступление липидов в стенку сосуда. Крупные клинические исследования показали, что интенсивная терапия статинами замедляет рост бляшек, а в части случаев уменьшает их объём. Отдельный эффект — противовоспалительный, независимый от снижения холестерина.

¶Ингибиторы PCSK9

Относительно новый класс. Белок PCSK9 разрушает рецепторы ЛПНП в печени; его подавление (эволокумаб, алирокумаб) резко увеличивает число рецепторов и снижает уровень ЛПНП. Препараты вводятся подкожно. Применяются при непереносимости статинов, семейной гиперхолестеринемии и высоком сердечно-сосудистом риске. Исследования с внутрисосудистым ультразвуком зафиксировали уменьшение объёма атеросклеротических бляшек на фоне такой терапии.

¶Эзетимиб и другие

Эзетимиб блокирует всасывание холестерина в кишечнике и часто комбинируется со статинами. Фибраты (фенофибрат) действуют преимущественно на триглицериды. Никотиновая кислота и секвестранты желчных кислот применяются реже из-за побочных эффектов и ограниченной доказанной пользы.

¶Прочие направления

Изучаются ингибиторы липопротеина(а), препараты на основе малых интерферирующих РНК (инклисиран), а также противовоспалительные подходы (например, колхицин при ишемической болезни сердца). Часть из них уже внедрена, часть проходит испытания.

¶Что не является «растворением бляшек»

Распространено заблуждение, что существуют средства, буквально «растворяющие» бляшки. Лекарств с доказанным полным рассасыванием атеросклеротических отложений на сегодня нет. Разрушение бляшки может быть достигнуто механически — при ангиопластике со стентированием или при каротидной эндартерэктомии; это хирургические, а не медикаментозные методы. Различные биологически активные добавки, «очищающие сосуды», не имеют подтверждённой эффективности в контролируемых исследованиях.

¶Принципы лечения

• Терапия назначается врачом по показаниям, с учётом уровня ЛПНП, наличия диабета, гипертонии, курения и перенесённых сердечно-сосудистых событий.
• Целевые значения ЛПНП у пациентов высокого риска значительно ниже, чем у здоровых людей; при недостаточном эффекте дозу повышают или добавляют второй препарат.
• Лечение, как правило, пожизненное: при отмене статинов уровень липидов возвращается к исходному.
• Контроль включает периодическую проверку липидного профиля и ферментов печени.

¶Побочные эффекты и ограничения

Статины могут вызывать мышечные боли, повышение печёночных ферментов, в редких случаях — рабдомиолиз. Риск диабета 2-го типа на фоне терапии несколько возрастает, однако польза для профилактики инфарктов и инсультов превышает этот риск. Ингибиторы PCSK9 чаще дают местные реакции в месте инъекции. Эффективность лечения зависит от приверженности пациента: самостоятельное прекращение приёма сводит результат к нулю.

¶Значение

Атеросклероз остаётся ведущей причиной смертности в мире. Массовое применение липидснижающей терапии с 1990-х годов существенно снизило частоту инфарктов и инсультов в развитых странах. Современные исследования направлены на создание препаратов, способных не только стабилизировать, но и заметно уменьшать уже существующие бляшки, а также на вакцины и генетические подходы к регуляции липидного обмена.