Лечение метастазов в костях¶

Метастазы в костях — это вторичные (дочерние) опухолевые очаги, возникающие при распространении злокачественных клеток из первичной опухоли в костную ткань через кровоток или лимфатическую систему. Поражение скелета является одним из наиболее частых осложнений прогрессирующего рака: чаще всего в кости метастазируют опухоли молочной, предстательной, лёгких, почки и щитовидной железы. Специфических «препаратов, устраняющих метастазы в костях» как отдельного класса не существует: терапия строится на системном противоопухолевом лечении в сочетании с препаратами, подавляющими разрушение костной ткани, и локальными методами (лучевая терапия, хирургия).

¶Механизм костного метастазирования

Опухолевые клетки, попавшие в костный мозг, нарушают баланс между двумя типами клеток костной ткани — остеобластами (создают кость) и остеокластами (разрушают её). В большинстве случаев активируются остеокласты, что ведёт к остеолитическим (литическим) очагам — участкам разрушения кости. Реже преобладает остеобластический (склеротический) тип, при котором костная ткань уплотняется, но становится хрупкой. Возможен и смешанный характер поражения. Опухолевые клетки выделяют факторы, стимулирующие остеокласты, а разрушающаяся кость, в свою очередь, высвобождает факторы роста, поддерживающие рост опухоли, — формируется порочный круг.

Клинические последствия — боли, патологические переломы, компрессия спинного мозга, гиперкальциемия.

¶Системное противоопухолевое лечение

Основу составляет терапия, направленная на первичную опухоль и её метастазы в целом:

• Цитостатическая химиотерапия — применяется при чувствительных опухолях (например, рак молочной железы, лёгкого).
• Гормональная (эндокринная) терапия — при гормонозависимых опухолях, прежде всего раке молочной и предстательной железы.
• Таргетная терапия — препараты, воздействующие на конкретные молекулярные мишени опухолевых клеток.
• Иммунотерапия — ингибиторы контрольных точек и другие средства, активирующие иммунный ответ.

Эти методы воздействуют на саму опухоль, тогда как описанные ниже препараты работают преимущественно на костную ткань.

¶Препараты, воздействующие на костную ткань

¶Бисфосфонаты

Синтетические аналоги пирофосфата, избирательно накапливающиеся в кости и подавляющие активность остеокластов. Применяются для снижения риска патологических переломов, уменьшения болей и коррекции гиперкальциемии.

• Золедроновая кислота — вводится внутривенно, обычно каждые 3–4 недели.
• Ибандроновая кислота — применяется внутривенно или перорально.
• Памидроновая кислота — один из исторически первых широко используемых препаратов этого класса.

¶Ингибиторы RANKL

Деносумаб — моноклональное антитело, связывающее белок RANKL, который необходим для созревания и работы остеокластов. Подавляет костную резорбцию сходно с бисфосфонатами, но по иному механизму. Вводится подкожно.

¶Радиофармпрепараты

При множественных очагах применяют остеотропные радиоизотопы, избирательно накапливающиеся в зонах повышенного костного метаболизма:

• Радий-223 дихлорид — альфа-излучатель, применяемый при метастазах рака предстательной железы.
• Самарий-153 и стронций-89 — бета-излучатели для паллиативного обезболивания.

¶Симптоматическая и локальная терапия

• Анальгетики — от нестероидных противовоспалительных средств до опиоидов при выраженном болевом синдроме.
• Лучевая терапия — эффективна для локального обезболивания и профилактики переломов в нагруженных костях.
• Хирургия — остеосинтез, эндопротезирование, декомпрессия спинного мозга при угрозе компрессии.
• Коррекция гиперкальциемии — инфузионная терапия, бисфосфонаты,calcitonin и другие средства.
• Остеопротекторы — препараты кальция и витамина D для поддержки костной плотности.

¶Побочные эффекты и ограничения

Бисфосфонаты и деносумаб могут вызывать остеонекроз челюсти — редкое, но серьёзное осложнение, поэтому перед началом терапии рекомендована санация полости рта. Возможны гипокальциемия, гриппоподобный синдром после первых введений, нарушение функции почек (у бисфосфонатов). Радиофармпрепараты угнетают кроветворение. Длительность и последовательность лечения определяет онколог с учётом типа опухоли, распространённости процесса и общего состояния пациента.

¶Значение и перспективы

Костные метастазы существенно снижают качество жизни и повышают риск тяжёлых осложнений, поэтому их лечение носит комплексный характер. Современные подходы позволяют замедлить разрушение костей, уменьшить боль и отсрочить скелетные осложнения, но полное излечение при распространённом процессе, как правило, недостижимо. Перспективные направления включают новые таргетные агенты, комбинированные схемы и усовершенствованные радиофармпрепараты.