Лечение кандидоза кишечника препаратами¶

Кандидоз кишечника — это инфекционное поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida, чаще всего Candida albicans. Заболевание относится к группе оппортунистических микозов: возбудитель может присутствовать в организме здорового человека как условно-патогенный микроорганизм, а клинические проявления возникают при нарушении местного или общего иммунитета. Лечение кандидоза кишечника предполагает сочетание противогрибковой (антимикотической) терапии с коррекцией фоновых состояний, послуживших причиной избыточного размножения грибов.

¶Возбудитель и условия развития

Грибы рода Candida — дрожжеподобные микроорганизмы, в норме колонизирующие кожу, слизистые оболочки рта, кишечника и влагалища у значительной части здоровых людей. Переход от носительства к инвазии провоцируют:

• длительная антибактериальная терапия, подавляющая нормальную микрофлору;
• иммунодефициты, в том числе ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, онкологические заболевания;
• приём глюкокортикостероидов и цитостатиков;
• эндокринные нарушения, дисбиоз кишечника;
• катетеризация, длительное пребывание в стационаре, парентеральное питание.

Наиболее часто встречается Candida albicans; реже выявляются C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis, которые нередко обладают сниженной чувствительностью к отдельным антимикотикам.

¶Формы и диагностика

Различают неинвазивный (колонизационный) кандидоз, при котором грибы обнаруживаются в посеве без клинических признаков поражения, и инвазивный кандидоз с проникновением возбудителя в слизистую и нижележащие ткани. Инвазивная форма опасна диссеминацией и кандидемией, особенно у иммунокомпрометированных пациентов.

Диагностика опирается на клиническую картину, микроскопию и культуральное исследование биоматериала с определением вида возбудителя и его чувствительности к препаратам. Дополнительно применяются серологические и молекулярно-генетические методы (ПЦР). Назначать лечение следует только после подтверждения диагноза, поскольку носительство не требует антимикотической терапии.

¶Основные группы препаратов

Противогрибковые средства, применяемые при кандидозе кишечника, делятся на несколько классов.

¶Полиеновые антибиотики

Нистатин — полиеновый антимикотик, практически не всасывающийся из желудочно-кишечного тракта. Именно это свойство делает его удобным для лечения неинвазивного кандидоза кишечника: препарат действует местно в просвете кишки. Применяется в таблетированной форме, курс обычно составляет 10–14 дней.

Амфотерицин B — резервный полиеновый препарат для тяжёлых инвазивных и диссеминированных форм. Вводится внутривенно, поскольку при пероральном приёме не создаёт достаточных концентраций в тканях; обладает выраженной токсичностью, прежде всего нефротоксичностью.

¶Азолы

Флуконазол — наиболее распространённый системный антимикотик при кандидозе, в том числе кишечном. Хорошо всасывается при приёме внутрь, создаёт высокие концентрации в тканях. Эффективен против C. albicans, но C. krusei к нему устойчива, а C. glabrata часто обладает сниженной чувствительностью.

Итраконазол и вориконазол — азолы расширенного спектра, применяемые при устойчивости возбудителя к флуконазолу и при тяжёлых формах. Вориконазол используется преимущественно в стационарных условиях.

¶Эхинокандины

Каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин — современный класс, эффективный в отношении большинства видов Candida, включая устойчивые к азолам. Применяются внутривенно при инвазивном кандидозе и кандидемии, в том числе у пациентов с тяжёлым иммунодефицитом.

¶Прочие средства

Флуцитозин (5-фторцитозин) используется ограниченно, как правило в комбинации с амфотерицином B из-за риска быстрого формирования резистентности. Нистатин и натамицин действуют преимущественно в просвете кишки и применяются при неинвазивных формах.

¶Принципы терапии

Выбор препарата определяется формой заболевания, видом возбудителя и его чувствительностью, состоянием пациента. Общие подходы:

• при неинвазивном кандидозе кишечника достаточно пероральных невсасывающихся или слабо всасывающихся средств (нистатин, натамицин) либо короткого курса флуконазола;
• при инвазивных и диссеминированных формах показаны системные препараты — флуконазол, вориконазол, эхинокандины, амфотерицин B;
• при выявлении устойчивых видов (C. krusei, C. glabrata) азолы заменяют на эхинокандины или амфотерицин B;
• обязательна коррекция фоновых состояний: отмена или замена антибиотиков, компенсация диабета, коррекция иммуносупрессивной терапии, восстановление микробиоты.

Длительность курса при кишечном кандидозе обычно составляет от 10 до 14 дней, при инвазивных формах — не менее 14 дней после исчезновения клинических признаков и отрицательных результатов контрольных посевов.

¶Вспомогательные меры

Наряду с антимикотиками применяются пробиотики и пребиотики для восстановления нормальной микрофлоры, диета с ограничением простых углеводов, коррекция витаминной недостаточности. Эти меры не заменяют противогрибковую терапию, но снижают риск рецидива. При иммунодефицитных состояниях может рассматриваться профилактическое назначение антимикотиков.

¶Ограничения и риски

Самолечение противогрибковыми препаратами недопустимо: неправильный выбор средства или дозы способствует формированию резистентности и переходу процесса в хроническую или инвазивную форму. Азолы и амфотерицин B имеют лекарственные взаимодействия и побочные эффекты (гепатотоксичность, нефротоксичность, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта), требующие лабораторного контроля. Назначение и коррекцию терапии проводит врач по результатам обследования.