Лечение атрофического гастрита препаратами¶

Атрофический гастрит — хроническое заболевание желудка, при котором происходит прогрессирующая утрата специализированных железистых клеток слизистой оболочки, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин, с их замещением фиброзной тканью или клетками кишечного типа (метаплазия). Это наиболее значимая форма хронического гастрита, поскольку атрофия и связанная с ней кишечная метаплазия рассматриваются как предраковые состояния. Полного обращения атрофии современная медицина, как правило, не достигает; целью лекарственной терапии является устранение причины повреждения, замедление прогрессирования, коррекция последствий атрофии и профилактика рака желудка.

¶Общие принципы терапии

Лечение атрофического гастрита не сводится к приёму одного препарата. Оно складывается из нескольких направлений:

• этиотропная терапия — воздействие на причину (прежде всего эрадикация Helicobacter pylori);
• патогенетическая терапия — замедление атрофических и метапластических изменений;
• заместительная терапия — восполнение дефицита кислоты, витаминов и минералов;
• симптоматическая терапия — устранение диспепсии, боли, рефлюкса;
• онкопрофилактика — регулярное эндоскопическое наблюдение.

Выбор схемы зависит от формы гастрита (ассоциированная с H. pylori или аутоиммунная), стадии атрофии (по системам OLGA/OLGIM), наличия метаплазии и клинических проявлений.

¶Эрадикация Helicobacter pylori

H. pylori — основной управляемый фактор риска атрофического гастрита. Установлено, что эрадикация инфекции замедляет прогрессирование атрофии и может частично её стабилизировать, особенно на ранних стадиях. Стандартом остаётся четырёхкомпонентная схема первой линии:

• ингибитор протонной помпы (омепразол, эзомепразол, рабепразол, пантопразол) в стандартной дозе дважды в сутки;
• висмута трикалия дицитрат;
• два антибактериальных препарата (чаще всего амоксициллин и кларитромицин либо метронидазол);
• длительность курса — 10–14 дней.

При неэффективности первой линии применяют схемы второй линии с тетрациклином, левофлоксацином или фуразолидоном. Контроль эрадикации проводят не ранее чем через 4 недели после окончания терапии.

¶Заместительная терапия при сниженной секреции

По мере нарастания атрофии развивается гипо- и ахлоргидрия. Заместительная терапия включает:

• препараты соляной кислоты и пепсина (например, комбинированные средства на основе бетаина гидрохлорида с пепсином) — принимают во время еды;
• горечи и стимуляторы секреции растительного происхождения (сок подорожника, отвары трав) — применяются ограниченно из-за слабой доказательной базы.

Важно: при атрофическом гастрите с ахлоргидрией ингибиторы протонной помпы назначают с осторожностью и только по строгим показаниям (рефлюкс-эзофагит, эрадикация), поскольку они дополнительно подавляют и без того снижённую секрецию.

¶Коррекция дефицита витамина B12 и железа

Аутоиммунный атрофический гастрит часто сопровождается дефицитом витамина B12 вследствие утраты париетальных клеток, вырабатывающих внутренний фактор Касла. Терапия:

• цианокобаламин или гидроксокобаламин внутримышечно в насыщающем режиме, затем поддерживающие инъекции;
• при выявлении железодефицитной анемии — пероральные или внутривенные препараты железа (железа сульфат, железа карбоксимальтозат).

Дефицит B12 и железа может сохраняться даже при отсутствии анемии, поэтому контроль лабораторных показателей проводят регулярно.

¶Цитопротекторы и средства, влияющие на метаплазию

Для защиты слизистой и потенциального замедления атрофических изменений применяют:

• висмута трикалия дицитрат — образует защитную плёнку, обладает антихеликобактерным действием;
• ребамипид — стимулирует синтез простагландинов, улучшает кровоснабжение и регенерацию слизистой;
• препараты на основе экстракта листьев артишока, солодки, облепихового масла — используются как вспомогательные.

Отдельное направление — изучение препаратов, потенциально влияющих на кишечную метаплазию (например, производные ретиноевой кислоты, COX-2-ингибиторы), однако их рутинное применение пока не рекомендовано.

¶Симптоматическая терапия

При диспепсии, тяжести в эпигастрии, тошноте применяют прокинетики (домперидон, итоприд). При сопутствующем рефлюксе — антациды и альгинаты. При спастических болях — спазмолитики (мебеверин, пинаверия бромид). Ферментные препараты могут использоваться при сопутствующей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

¶Диспансерное наблюдение и профилактика рака

Атрофический гастрит требует пожизненного эндоскопического наблюдения. При тяжёлой атрофии и метаплазии гастроскопию с биопсией проводят ежегодно или раз в 1–3 года в зависимости от стадии OLGA/OLGIM. Это позволяет выявлять дисплазию и ранний рак на излечимой стадии. Эрадикация H. pylori рассматривается как ключевая мера первичной профилактики рака желудка.

¶Ограничения и оговорки

Ни один препарат не восстанавливает утраченные железистые клетки в полном объёме. Эффективность многих «восстанавливающих» средств (растительные экстракты, БАДы) не подтверждена качественными исследованиями. Самолечение при атрофическом гастрите опасно как минимум по двум причинам: бесконтрольный приём антисекреторных средств усугубляет гипохлоргидрию, а отказ от наблюдения повышает риск пропуска предраковых изменений. Назначение и коррекцию терапии проводит врач-гастроэнтеролог на основании данных эндоскопии, биопсии и лабораторных исследований.