Контрацепция в период грудного вскармливания¶

Контрацепция в период грудного вскармливания — комплекс методов предупреждения нежелательной беременности у женщин, кормящих ребёнка грудью. Выбор способа контрацепции в этот период определяется двумя факторами: необходимостью сохранить лактацию и безопасностью для новорождённого, а также повышенным риском тромботических осложнений в послеродовом периоде. Гормональные препараты, содержащие эстрогены, при лактации противопоказаны, поэтому основу составляют прогестиновые средства, внутриматочные и барьерные методы.

¶Физиологические особенности послеродового периода

После родов фертильность восстанавливается не сразу, но сроки её возвращения индивидуальны. У некормящих женщин первая овуляция может произойти уже через 6–8 недель. При исключительно грудном вскармливании, кормлении по требованию, в том числе ночью, и отсутствии менструаций овуляция часто задерживается на несколько месяцев. Этот эффект известен как лактационная аменорея.

Метод лактационной аменореи признаётся Всемирной организацией здравоохранения одним из способов планирования семьи, однако он надёжен лишь при строгом соблюдении всех условий одновременно: ребёнок младше шести месяцев, исключительно грудное вскармливание без докорма и допаивания, отсутствие менструаций. При нарушении хотя бы одного условия эффективность метода резко падает, и требуется дополнительная контрацепция.

¶Классификация методов

¶Прогестиновые гормональные средства

Препараты на основе синтетических прогестинов (гестагенов) не подавляют лактацию и не влияют на рост и развитие ребёнка. К ним относятся:

• Мини-пили — таблетки, содержащие только прогестин (дезогестрел, левоноргестрел, норэтистерон). Принимаются ежедневно в одно и то же время без семидневного перерыва.
• Инъекционные формы — внутримышечные инъекции медроксипрогестерона ацетата, действующие 2–3 месяца.
• Имплантаты — подкожные капсулы, обеспечивающие контрацепцию на срок до трёх лет.
• Внутриматочная система с левоноргестрелом — сочетает гормональное и механическое действие.

Оптимальный срок начала приёма мини-пили — через 6 недель после родов. При наличии факторов риска тромбозов решение принимает врач.

¶Внутриматочные средства

Медьсодержащие внутриматочные спирали не влияют на лактацию и могут устанавливаться уже через 4–6 недель после родов, в том числе после кесарева сечения. Механизм действия основан на местном противовоспалительном эффекте и влиянии меди на подвижность сперматозоидов. Возможные побочные эффекты — усиление менструальных выделений и болезненность.

¶Барьерные и естественные методы

Презервативы не влияют на грудное вскармливание, защищают от инфекций, передаваемых половым путём, и не требуют врачебного назначения. Диафрагмы и шеечные колпачки применяются после полного восстановления тонуса мышц тазового дна и инволюции матки, обычно не ранее шестой недели. Прерванный половой акт и календарный метод малопригодны из-за нерегулярного менструального цикла.

¶Хирургическая стерилизация

Добровольная хирургическая стерилизация — необратимый метод для женщин и мужчин, решивших не иметь больше детей. У женщин выполняется перевязка или удаление фрагмента маточных труб, у мужчин — вазэктомия. Метод не влияет на лактацию.

¶Препараты, противопоказанные при лактации

Комбинированные оральные контрацептивы, содержащие эстроген и прогестин, а также эстрогенсодержащие пластыри и вагинальные кольца при грудном вскармливании не рекомендуются. Эстрогены способны подавлять выработку молока и повышают риск венозных тромбозов, вероятность которых в первые недели после родов и без того увеличена. По этой же причине ограничиваются комбинированные инъекционные средства и препараты для экстренной контрацепции на основе эстрогенов.

Экстренная (посткоитальная) контрацепция левоноргестрелом применяется в исключительных случаях; при лактации предпочтителен левоноргестрелсодержащий препарат, приём которого не требует прерывания кормления. Медроксипрогестерон в высоких дозах для экстренной защиты не используется.

¶Влияние на лактацию и ребёнка

Прогестиновые контрацептивы в малых дозах практически не изменяют объём и состав молока. Исследования не выявили отрицательного влияния мини-пили на массу тела и развитие грудных детей при соблюдении рекомендованных доз. Небольшие количества гормона проникают в молоко, однако их концентрация ниже терапевтически значимой.

Внутриматочные средства действуют преимущественно местно, системное воздействие минимально. Барьерные методы вообще не влияют на организм ребёнка.

¶Практические рекомендации

Выбор метода целесообразно обсуждать с акушером-гинекологом до выписки из роддома или на первом послеродовом приёме. Учитываются способ родоразрешения, наличие хронических заболеваний, риск тромбозов, курение, планы на дальнейшие беременности и режим вскармливания. При появлении кровянистых выделений, болей или изменений в самочувствии требуется консультация специалиста.

Надёжность метода зависит от дисциплины применения: мини-пили эффективны только при ежедневном приёме в одно и то же время, тогда как внутриматочные средства и имплантаты не требуют постоянного контроля. Комбинация барьерного метода с гормональным повышает защиту от нежелательной беременности и инфекций.