Клопидогрел — антиагрегантный препарат¶

Клопидогрел (международное непатентованное наименование; торговое название «Плавикс», оригинальный производитель — компания Sanofi) — антиагрегантный лекарственный препарат, применяемый для профилактики тромботических осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях. Относится к классу блокаторов P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов (тиенопиридины). Выпускается в виде таблеток, покрытых плёночной оболочкой, для приёма внутрь.

¶История

Клопидогрел был разработан французской фармацевтической компанией Sanofi (тогда — Sanofi-Synthélabo) в 1980-х годах в ходе поиска более эффективных и безопасных антиагрегантов после тиклопидина. Тиклопидин, представитель первого поколения тиенопиридинов, обладал сопоставимой эффективностью, но вызывал серьёзные гематологические побочные эффекты, включая нейтропению и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру.

Клопидогрел был зарегистрирован для клинического применения в 1997 году в США и в 1998 году в Европе. Ключевым исследованием, подтвердившим его эффективность, стало крупное многоцентровое исследование CAPRIE (1996), в котором клопидогрел сравнивался с ацетилсалициловой кислотой у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями. Позднее исследование CURE (2001) показало преимущество комбинации клопидогрела с аспирином при острых коронарных синдромах без подъёма сегмента ST.

После истечения патентной защиты в 2012 году появились многочисленные дженерики клопидогрела, что существенно снизило стоимость лечения.

¶Механизм действия

Клопидогрел является пролекарством: сам по себе он неактивен и требует метаболической активации в печени с участием изоферментов цитохрома P450 (прежде всего CYP2C19). Активный метаболит необратимо связывается с P2Y₁₂-рецепторами тромбоцитов, расположенными на их поверхности.

P2Y₁₂-рецепторы отвечают за связывание аденозиндифосфата (АДФ) — одного из ключевых медиаторов активации тромбоцитов. Блокируя эти рецепторы, клопидогрел препятствует АДФ-опосредованной активации и агрегации тромбоцитов, а также подавляет активацию гликопротеинового комплекса GPIIb/IIIa, необходимого для связывания тромбоцитов с фибриногеном.

Поскольку связывание необратимо, эффект препарата сохраняется в течение всей жизни тромбоцита (7–10 дней). Восстановление нормальной агрегационной способности крови происходит по мере образования новых тромбоцитов, что важно учитывать при планировании хирургических вмешательств.

¶Показания к применению

Основные показания к назначению клопидогрела:

• острый коронарный синдром (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой — так называемая двойная антиагрегантная терапия);
• профилактика тромбозов после имплантации коронарных стентов, включая стенты с лекарственным покрытием;
• вторичная профилактика инфаркта миокарда, ишемического инсульта и других атеротромботических событий;
• симптоматическая облитерирующая болезнь артерий нижних конечностей;
• профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий у пациентов, которым противопоказаны антикоагулянты;
• аллергия или непереносимость ацетилсалициловой кислоты — как альтернативный антиагрегант.

¶Дозировка и режим приёма

Стандартная поддерживающая доза составляет 75 мг один раз в сутки независимо от приёма пищи. При остром коронарном синдроме и перед чрескожным коронарным вмешательством применяется нагрузочная доза 300–600 мг однократно для быстрого достижения терапевтического эффекта.

Длительность двойной антиагрегантной терапии определяется индивидуально: обычно от 6 до 12 месяцев после стентирования, при высоком риске — дольше. Решение о продолжительности принимает лечащий врач с учётом баланса между риском тромбоза и риском кровотечения.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частые нежелательные реакции — кровотечения различной локализации: носовые, желудочно-кишечные, подкожные гематомы, реже — внутричерепные. К другим побочным эффектам относятся диспепсия, диарея, кожная сыпь, головная боль.

Серьёзные, но редкие осложнения включают тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и тяжёлую нейтропению — они встречаются значительно реже, чем при приёме тиклопидина.

Противопоказания:

• активное кровотечение (в том числе внутричерепное);
• тяжёлая печёночная недостаточность;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• острый период геморрагического инсульта.

С осторожностью препарат назначают при недавних травмах, хирургических вмешательствах, склонности к кровотечениям, а также при одновременном приёме нестероидных противовоспалительных средств и антикоагулянтов.

¶Лекарственные взаимодействия

Клопидогрел метаболизируется через CYP2C19, поэтому препараты, ингибирующие этот фермент (например, омепразол), могут снижать его эффективность. Это стало предметом дискуссий в кардиологии; в ряде случаев предпочтение отдаётся пантопразолу.

Одновременный приём с антикоагулянтами (варфарин, прямые оральные антикоагулянты) и НПВС повышает риск кровотечений.

¶Значение в медицине

Клопидогрел входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. В сочетании с ацетилсалициловой кислотой он составляет основу двойной антиагрегантной терапии — стандарта лечения пациентов после стентирования коронарных артерий и при острых коронарных синдромах. Наряду с более новыми блокаторами P2Y₁₂-рецепторов (тикагрелор, прасугрел) клопидогрел остаётся одним из наиболее широко применяемых антиагрегантов в мире благодаря доказанной эффективности, приемлемому профилю безопасности и доступной цене после появления дженериков.