Кеторолак как нестероидное обезболивающее средство¶

Кеторолак — синтетический нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) из группы производных гетероарилуксусной кислоты, применяемый преимущественно как анальгетик средней и высокой интенсивности. По выраженности обезболивающего действия сопоставим с некоторыми опиоидными анальгетиками, однако не обладает их наркотическим потенциалом. Выпускается в виде таблеток, раствора для внутримышечного и внутривенного введения, а также в форме глазных капель и назального спрея. Международное непатентованное наименование — кеторолак; распространённые торговые названия — «Кеторол», «Кеторолак», «Кеталгин», «Долак».

¶Химическая природа и механизм действия

Кеторолак представляет собой рацемическую смесь, в которой анальгетической активностью обладает преимущественно S-энантиомер. Химически это производное пирролзин-уксусной кислоты, не содержащее карбоксильной группы в классическом для многих НПВП положении, что отличает его от ибупрофена, диклофенака и напроксена.

Механизм действия связан с неизбирательным угнетением ферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Это приводит к снижению синтеза простагландинов — медиаторов воспаления, боли и лихорадки. Уменьшение концентрации простагландинов в периферических тканях ослабляет сенситизацию болевых рецепторов, а влияние на центральные механизмы дополнительно снижает восприятие боли. Именно мощное и быстрое подавление синтеза простагландинов объясняет выраженный анальгетический эффект, превосходящий таковой у многих других НПВП.

¶Показания к применению

Основное назначение кеторолака — кратковременное купирование боли. К типичным показаниям относятся:

• послеоперационный болевой синдром средней и высокой интенсивности;
• травмы, переломы, вывихи, растяжения;
• почечная и печёночная колика (в составе комплексной терапии);
• зубная боль, в том числе после стоматологических вмешательств;
• миалгия, невралгия, боли в спине;
• онкологическая боль на определённых этапах лечения.

Препарат предназначен прежде всего для короткого курса — как правило, не более пяти дней. Это ограничение связано с профилем безопасности, а не с ослаблением эффекта.

¶Фармакокинетика

При внутримышечном введении обезболивающий эффект развивается через 10–30 минут и достигает максимума примерно через 1–2 часа. При приёме внутрь действие наступает медленнее — в течение 30–60 минут. Биодоступность при внутримышечном введении близка к 100 %, при пероральном приёме — около 80 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 0,5–1 час после инъекции.

Метаболизм происходит в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой, выведение — преимущественно через почки. Период полувыведения составляет в среднем 4–6 часов у молодых пациентов и удлиняется у пожилых и при почечной недостаточности, что требует коррекции дозы.

¶Дозирование и способы введения

Дозы подбираются индивидуально с учётом возраста, массы тела и функции почек. Ориентировочные схемы:

Максимальная суточная доза для взрослых обычно не превышает 90 мг при парентеральном введении и 40 мг при приёме внутрь. Для пациентов старше 65 лет, а также при массе тела менее 50 кг дозы снижают.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Кеторолак относится к препаратам с относительно высоким риском нежелательных реакций, особенно при длительном применении. Наиболее значимые из них:

• Желудочно-кишечные: тошнота, диспепсия, боли в животе, эрозии и язвы слизистой, желудочно-кишечные кровотечения.
• Почечные: снижение почечного кровотока, задержка жидкости, повышение креатинина, риск острой почечной недостаточности.
• Гематологические: удлинение времени кровотечения, снижение агрегации тромбоцитов.
• Сердечно-сосудистые: повышение артериального давления, риск тромботических осложнений при длительном приёме.
• Прочие: головная боль, сонливость, аллергические реакции, бронхоспазм у лиц с непереносимостью аспирина.

Абсолютными противопоказаниями являются активная язвенная болезнь, выраженная почечная недостаточность, склонность к кровотечениям, тяжёлая сердечная недостаточность, период беременности и лактации, детский возраст (для системных форм — до 16 лет). Не рекомендуется сочетание с другими НПВП, антикоагулянтами и некоторыми диуретиками.

¶Сравнение с другими анальгетиками

По силе обезболивания кеторолак приближается к морфину при болях определённого типа, но не угнетает дыхание и не вызывает зависимости. В то же время он уступает опиоидам при висцеральной и нейропатической боли. По сравнению с парацетамолом кеторолак эффективнее при воспалительной боли, но уступает ему в безопасности для печени лишь отчасти — оба препарата требуют осторожности. В клинической практике кеторолак часто используют как «переходный» анальгетик: сначала парентерально для быстрого обезболивания, затем перорально или заменяют на менее агрессивные средства.

¶Особые указания

Кеторолак не предназначен для длительной терапии хронических болей. При необходимости продолжительного обезболивания его заменяют на препараты с более благоприятным профилем безопасности. Одновременный приём с пищей не влияет на биодоступность, но может замедлить наступление эффекта. Пациентам с нарушением функции почек, печени, а также принимающим диуретики или ингибиторы АПФ, требуется медицинский контроль.

Отдельного внимания заслуживает применение в педиатрии и гериатрии: у детей безопасность системных форм не подтверждена, у пожилых повышен риск как желудочно-кишечных, так и почечных осложнений.

¶Правовой статус

В большинстве стран кеторолак отпускается по рецепту врача. В России он включён в перечень рецептурных лекарственных средств; безрецептурные формы ограничены глазными каплями в некоторых юрисдикциях. Это связано с необходимостью контроля продолжительности приёма и мониторинга возможных осложнений.