Имипрамин: показания к применению¶

Имипрамин — трициклический антидепрессант (ТЦА), первый представитель этого класса, синтезированный в 1950-х годах. Применяется преимущественно при депрессивных расстройствах, а также при ряде других состояний: энурезе у детей, паническом расстройстве, хронических болевых синдромах. Относится к препаратам первой линии лишь частично: из-за выраженных побочных эффектов в современной практике уступает селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС), однако сохраняет значение при резистентных формах депрессии и некоторых специфических показаниях.

¶История

Имипрамин был синтезирован в конце 1950-х годов швейцарским химиком Роландом Куном в лабораториях компании Geigy (позднее вошла в состав Novartis). Первоначально соединение (G 22355) исследовалось как потенциальный антипсихотик, но клинические наблюдения показали его выраженный тимоаналептический (антидепрессивный) эффект. В 1957 году швейцарский психиатр Рональд Кун опубликовал результаты, положившие начало эре трициклических антидепрессантов. Имипрамин стал первым препаратом, для которого была доказана эффективность при эндогенной депрессии в контролируемых исследованиях. В 1959 году он был одобрен для медицинского применения в США под торговым названием Tofranil. Открытие имипрамина, наряду с ипрониазидом, заложило основы моноаминовой теории депрессии.

¶Фармакология

Имипрамин — дибензазепиновое производное, близкое по структуре к антипсихотику хлорпромазину. Механизм действия связан с блокировкой обратного захвата норадреналина и серотонина в синапсах центральной нервной системы, что повышает их концентрацию в межсинаптической щели. Кроме того, препарат обладает антихолинергической, антигистаминной и α₁-адреноблокирующей активностью, что определяет значительную часть побочных эффектов. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита дезипрамина, который также применяется как самостоятельный антидепрессант. Период полувыведения имипрамина составляет около 6–20 часов, дезипрамина — до 80 часов. Выводится преимущественно почками.

¶Показания к применению

Основные и дополнительные показания к назначению имипрамина:

• Депрессивные расстройства — большая депрессия, эндогенная депрессия, депрессивная фаза биполярного расстройства (с осторожностью из-за риска инверсии фазы), атипичная депрессия. Препарат эффективен при выраженной меланхолической симптоматике.
• Энурез у детей — одно из наиболее известных «непсихиатрических» показаний. Имипрамин снижает глубину сна и повышает тонус сфинктера мочевого пузыря. Применяется у детей старше 6 лет при неэффективности поведенческой терапии; в РФ и ряде других стран это показание сохраняется, тогда как в некоторых странах ограничено из-за риска кардиотоксичности.
• Паническое расстройство и агорафобия — имипрамин доказал эффективность в контролируемых исследованиях, хотя назначается реже СИОЗС.
• Обсессивно-компульсивное расстройство — применяется ограниченно, преимущественно при непереносимости или неэффективности СИОЗС.
• Хронические болевые синдромы — нейропатическая боль, постгерпетическая невралгия, диабетическая полиневропатия, профилактика мигрени и головных болей напряжения. Эффект связывают с влиянием на нисходящие антиноцицептивные пути.
• Нарколепсия и катаплексия — имипрамин подавляет фазу быстрого сна и уменьшает приступы катаплексии.
• Синдром дефицита внимания с гиперактивностью — применяется у взрослых и детей при неэффективности стимуляторов.
• Булимия — ограниченное применение в составе комплексной терапии.

¶Противопоказания и ограничения

Имипрамин не назначают при гиперчувствительности к компонентам, недавно перенесённом инфаркте миокарда, тяжёлых нарушениях сердечного ритма и проводимости, закрытоугольной глаукоме, задержке мочи (в том числе при доброкачественной гиперплазии предстательной железы), паралитической кишечной непроходимости, одновременном приёме ингибиторов МАО (необходим перерыв не менее 14 дней). С осторожностью применяют при эпилепсии, тиреотоксикозе, печёночной и почечной недостаточности, беременности и в период грудного вскармливания. Препарат проникает в грудное молоко.

¶Побочные эффекты

Спектр нежелательных реакций широк и обусловлен антихолинергическим и кардиотоксическим действием:

• сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, нарушение аккомодации, повышенное потоотделение;
• сонливость, головокружение, тремор, редко — судороги;
• тахикардия, ортостатическая гипотензия, изменения на ЭКГ (удлинение интервала QT, нарушение проводимости);
• увеличение массы тела, сексуальная дисфункция;
• при передозировке — тяжёлые аритмии, кома, риск летального исхода.

В связи с кардиотоксичностью перед началом терапии и в процессе лечения рекомендуется контроль ЭКГ, особенно у пациентов старше 40 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

¶Режим дозирования

Дозы подбираются индивидуально. При депрессии у взрослых начальная доза обычно составляет 25–75 мг в сутки, с постепенным повышением до 150–200 мг; максимальная суточная доза — до 300 мг в условиях стационара. Поддерживающая доза — 50–100 мг в сутки. При энурезе у детей — 10–25 мг на ночь. Терапевтический эффект при депрессии развивается через 2–4 недели. Отмену проводят постепенно во избежание синдрома отмены.

¶Место в современной терапии

С появлением СИОЗС и СИОЗСН имипрамин отошёл на вторую линию терапии депрессии из-за худшей переносимости и опасности передозировки. Тем не менее он остаётся в клинических рекомендациях при резистентной депрессии, тяжёлых меланхолических формах, а также при нейропатической боли и энурезе. Всемирная организация здравоохранения включает имипрамин в перечень основных лекарственных средств. В Российской Федерации препарат зарегистрирован и отпускается по рецепту.