Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — аутоиммунное заболевание¶

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), также известная как первичная иммунная тромбоцитопения, — приобретённое аутоиммунное заболевание, характеризующееся изолированным снижением числа тромбоцитов в периферической крови (тромбоцитопенией) ниже 100 × 10⁹/л при отсутствии других гематологических нарушений и явных причин, способных вызвать такое снижение. В основе патологии лежит разрушение тромбоцитов аутоантителами, направленными против собственных антигенов мембраны этих клеток, а также нарушение их образования в костном мозге.

¶История изучения

Первое развёрнутое описание болезни дал немецкий врач Пауль Готлиб Верльгоф в 1735 году, поэтому в клинической литературе долгое время использовался термин «болезнь Верльгофа». Термин «идиопатическая» закрепился в XX веке, когда причина заболевания оставалась неясной; позднее, после выявления аутоиммунного механизма, Международная рабочая группа предложила обозначение «иммунная тромбоцитопеническая пурпура», а в современной классификации закрепилось понятие «первичная иммунная тромбоцитопения».

¶Этиология и патогенез

Заболевание развивается в результате срыва иммунологической толерантности к собственным тромбоцитам. Основные механизмы:

• Выработка аутоантител класса IgG, чаще всего против гликопротеиновых комплексов GPIIb/IIIa и GPIb/IX мембраны тромбоцитов.
• Связывание антител с тромбоцитами и их последующая элиминация макрофагами селезёнки (внешний, или периферический, механизм разрушения).
• Подавление продукции тромбоцитов мегакариоцитами костного мозга под действием тех же антител.
• Нарушение регуляции Т-клеточного звена иммунитета, в частности дисбаланс Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов.

Пусковыми факторами нередко выступают перенесённые вирусные и бактериальные инфекции, вакцинация, приём некоторых лекарств, беременность, однако в значительной части случаев триггер установить не удаётся.

¶Классификация

Различают две основные формы:

Отдельно выделяют вторичную иммунную тромбоцитопению, связанную с другими заболеваниями (системная красная волчанка, ВИЧ-инфекция, лимфопролиферативные процессы), и лекарственно-индуцированную.

¶Клиническая картина

Главный симптом — геморрагический синдром, выраженность которого зависит от степени тромбоцитопении. Типичны:

• петехии и экхимозы на коже, особенно на конечностях;
• кровоточивость дёсен, носовые кровотечения;
• меноррагии у женщин;
• при выраженном снижении — желудочно-кишечные и внутричерепные кровоизлияния (редко, но опасны).

При уровне тромбоцитов выше 30–50 × 10⁹/л кровоточивость обычно минимальна. Селезёнка чаще не увеличена; её увеличение заставляет искать другую причину.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается методом исключения. Ключевые этапы:

1. Развёрнутый анализ крови с подсчётом тромбоцитов и исследованием мазка.
2. Исключение псевдотромбоцитопении (агрегация тромбоцитов в пробирке с ЭДТА).
3. Исследование костного мозга (при атипичной картине) — нормальное или увеличенное число мегакариоцитов.
4. Тесты на ВИЧ, вирусы гепатита, определение антинуклеарных антител.
5. При необходимости — определение антител к тромбоцитам, хотя их отсутствие диагноз не исключает.

¶Лечение

Терапевтическая тактика зависит от выраженности кровоточивости, а не только от цифр тромбоцитов. При отсутствии кровотечений и уровне выше 30 × 10⁹/л возможно наблюдение. Основные методы:

• глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) — первая линия;
• внутривенные иммуноглобулины — при необходимости быстрого эффекта;
• анти-D-иммуноглобулин;
• агонисты рецепторов тромбопоэтина (ромиплостим, элтромбопаг) — стимулируют продукцию тромбоцитов;
• ритуксимаб — при хроническом течении;
• спленэктомия — при неэффективности медикаментозной терапии;
• трансфузии тромбоцитарной массы — только по жизненным показаниям.

¶Прогноз

У детей заболевание часто завершается спонтанным выздоровлением в течение нескольких месяцев. У взрослых течение нередко хроническое с периодическими обострениями. При адекватном лечении прогноз благоприятный; наиболее серьёзное осложнение — внутричерепное кровоизлияние, встречающееся редко.