Гормональные препараты при приливах¶

Гормональные препараты при приливах — это группа лекарственных средств, применяемых для уменьшения вазомоторных симптомов (приливов жара, ночной потливости, сердцебиения), возникающих у женщин в период перименопаузы и постменопаузы вследствие снижения уровня эстрогенов. Основу этой группы составляет менопаузальная гормональная терапия (МГТ), прежде всего препараты эстрогенов и их комбинации с прогестагенами. Приливы относятся к наиболее частым проявлениям климактерического синдрома: по данным эпидемиологических исследований, их испытывают от 50 до 80 % женщин в переходном периоде.

¶Механизм приливов

Приливы представляют собой эпизоды внезапного ощущения жара, чаще в области лица, шеи и груди, сопровождающиеся покраснением кожи, потоотделением и учащением пульса. Их связывают с сужением «термонейтральной зоны» — диапазона температур тела, в пределах которого не запускаются механизмы терморегуляции. Снижение уровня эстрогенов изменяет работу гипоталамуса и баланс нейротрансмиттеров (норадреналина, серотонина), из-за чего даже небольшие колебания температуры воспринимаются как перегрев, и организм запускает реакцию охлаждения через расширение сосудов и потоотделение. Эпизод длится обычно от одной до пяти минут и может повторяться несколько раз в сутки, особенно ночью.

¶Виды гормональной терапии

Менопаузальная гормональная терапия подразделяется по составу и способу введения.

¶По составу

• Эстроген-монотерапия — применяется у женщин после гистерэктомии (удаления матки), поскольку не требует защиты эндометрия.
• Комбинированная терапия (эстроген + прогестаген) — показана женщинам с сохранённой маткой; прогестаген необходим для профилактики гиперплазии и рака эндометрия.
• Тиболон — синтетическое соединение с эстрогенным, прогестагенным и слабым андрогенным действием.

¶По способу введения

• пероральные таблетки;
• трансдермальные формы — пластыри, гели, спреи;
• вагинальные формы (применяются преимущественно при урогенитальных нарушениях);
• подкожные имплантаты и внутриматочные системы с прогестагеном.

Трансдермальные формы не проходят через печень при первичном метаболизме, что снижает риски тромбозов и влияния на липидный профиль.

¶Эффективность

МГТ считается наиболее эффективным методом устранения приливов. Многочисленные рандомизированные исследования и метаанализы показывают, что эстрогены уменьшают частоту и выраженность вазомоторных симптомов примерно на 75 % по сравнению с плацебо. Эффект обычно проявляется в первые недели лечения и достигает максимума к третьему месяцу. При наличии противопоказаний к гормональной терапии применяются негормональные альтернативы: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, пароксетин), венлафаксин, габапентин, клонидин, а также фитоэстрогены и препараты на основе цимицифуги.

¶Показания и противопоказания

МГТ назначается при умеренных и тяжёлых вазомоторных симптомах, нарушающих качество жизни и сон. Наиболее благоприятно начало терапии в течение первых лет после менопаузы (так называемое «окно терапевтической возможности» — обычно до 60 лет или в пределах 10 лет после последней менструации).

Основные противопоказания:

• перенесённый рак молочной железы и некоторые другие эстрогенозависимые опухоли;
• недиагностированные кровотечения из половых путей;
• острые заболевания печени;
• тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе (для пероральных форм);
• тяжёлая артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции;
• беременность и подозрение на неё.

Относительные противопоказания и факторы риска требуют индивидуальной оценки: миома матки, эндометриоз, желчнокаменная болезнь, мигрень, семейный анамнез рака молочной железы.

¶Риски и дискуссия о безопасности

Безопасность МГТ остаётся предметом научной дискуссии с начала 2000-х годов, когда были опубликованы результаты крупных исследований Women's Health Initiative (WHI) в США и Million Women Study в Великобритании. В исследовании WHI комбинированная терапия ассоциировалась с повышением риска рака молочной железы, инсульта и тромбоэмболий, а монотерапия эстрогенами — с повышением риска инсульта и снижением риска переломов и рака молочной железы. Последующий пересмотр данных показал, что абсолютные риски для женщин 50–59 лет невелики, а польза в отношении вазомоторных симптомов и профилактики остеопороза может их перевешивать. Современные клинические рекомендации подчёркивают принцип минимальной эффективной дозы и индивидуального подбора препарата, а также регулярную переоценку целесообразности продолжения лечения (обычно раз в год).

¶Фитоэстрогены и негормональные средства

Женщины, которым гормональная терапия противопоказана или нежелательна, используют растительные и негормональные средства. К фитоэстрогенам относят изофлавоны сои и красного клевера, лигнаны льна; их эффективность в клинических исследованиях оценивается как умеренная и непостоянная. Экстракт цимицифуги (Actaea racemosa) применяется в Европе и США; данные о его эффективности противоречивы, а при длительном приёме описаны редкие случаи гепатотоксичности. К негормональным рецептурным препаратам относятся антидепрессанты (пароксетин, венлафаксин), противоэпилептический габапентин и гипотензивный клонидин.

¶Образ жизни как дополнение

Немедикаментозные меры не заменяют гормональную терапию, но снижают частоту триггеров приливов. К ним относят отказ от курения и алкоголя, снижение потребления кофеина и острой пищи, поддержание нормальной массы тела, регулярную физическую активность, применение техник релаксации и контроль температуры в помещении. Сон в прохладной комнате и использование влагопроницаемой одежды облегчают ночные эпизоды.

¶Заключительные замечания

Назначение гормональных препаратов при приливах требует врачебной оценки соотношения пользы и риска с учётом возраста, времени, прошедшего с менопаузы, сопутствующих заболеваний и семейного анамнеза. Самолечение гормональными средствами недопустимо: препараты отпускаются по рецепту, а их бесконтрольное применение связано с серьёзными осложнениями. Выбор между гормональной и негормональной стратегией индивидуален и обсуждается с лечащим врачом.