Гормональная терапия при менопаузе¶

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — метод медикаментозной коррекции климактерических расстройств, основанный на введении в организм женщины половых гормонов (эстрогенов, прогестагенов, реже андрогенов) в физиологических или близких к ним дозах. Применяется для устранения симптомов, связанных с угасанием функции яичников, а также для профилактики отдалённых последствий эстрогенодефицита — остеопороза и сердечно-сосудистых нарушений. Термин «пить гормоны» в быту обычно обозначает приём таблетированных препаратов, однако МГТ существует и в других лекарственных формах.

¶Физиологическая основа

В период перименопаузы и постменопаузы снижается выработка эстрогенов яичниками. Это приводит к вегетососудистым симптомам (приливы, потливость, нарушения сна), психоэмоциональным расстройствам, урогенитальной атрофии и ускоренной потере костной массы. Заместительное введение гормонов компенсирует дефицит и ослабляет эти проявления. Ключевой принцип — индивидуальный подбор препарата, дозы и пути введения с учётом возраста, стадии климактерия и состояния здоровья женщины.

¶Основные группы препаратов

¶Эстрогены

Эстрогены — базовый компонент МГТ, устраняющий приливы и вагинальную сухость. Применяются:

• Эстрадиол — натуральный эстроген, выпускается в таблетках, трансдермальных пластырях, гелях и вагинальных формах.
• Эстриол — слабый эстроген, используется преимущественно местно (свечи, крем) при урогенитальных расстройствах.
• Конъюгированные эстрогены — препараты на основе эстрогенов, полученных из мочи беременных кобыл; применяются перорально.
• Эстрадиола валерат и эстрадиола гемигидрат — синтетические производные для приёма внутрь.

Монотерапия эстрогенами допустима только женщинам после гистерэктомии (удаления матки). При сохранённой матке эстрогены без прогестагена повышают риск гиперплазии и рака эндометрия.

¶Прогестагены

Прогестагены добавляют к эстрогенам для защиты эндометрия у женщин с маткой. Различают:

• Микронизированный прогестерон — близкий к натуральному, обладает седативным эффектом, часто назначается перорально или вагинально.
• Дидрогестерон — синтетический прогестаген, пероральная форма.
• Левоноргестрел — входит в состав внутриматочной системы, обеспечивающей локальную защиту эндометрия.
• Медроксипрогестерона ацетат, норэтистерона ацетат — синтетические прогестагены для комбинированных схем.

¶Комбинированные препараты

Большинство схем для женщин с маткой — комбинированные, содержащие эстроген и прогестаген. Выделяют:

• Циклические (последовательные) — эстроген ежедневно, прогестаген в последние 10–14 дней цикла; применяются в перименопаузе.
• Непрерывные (монофазные) — оба компонента ежедневно; показаны в постменопаузе.
• Трёхфазные — с меняющимся соотношением компонентов.

¶Андрогены и тиболон

При выраженном снижении либидо и астении иногда применяют препараты с андрогенным компонентом (например, метилтестостерон в комбинации). Тиболон — синтетический стероид с эстрогенным, прогестагенным и слабым андрогенным действием, применяется перорально.

¶Пути введения

¶Показания и противопоказания

Основные показания: умеренные и тяжёлые климактерические симптомы, урогенитальная атрофия, профилактика остеопороза при непереносимости других средств. Назначается в «окне терапевтической возможности» — как правило, в течение 10 лет после менопаузы и до возраста около 60 лет.

Абсолютные противопоказания включают: рак молочной железы и эндометрия в анамнезе, недиагностированные кровотечения из половых путей, острые тромбоэмболические состояния, тяжёлые заболевания печени, беременность. Относительные ограничения — артериальная гипертензия, мигрень, желчнокаменная болезнь, фибромиома матки.

¶Риски и дискуссия о безопасности

Публикация результатов исследования Women's Health Initiative (2002) выявила повышение риска рака молочной железы, инсультов и тромбозов при длительном приёме комбинированных препаратов, что вызвало резкое сокращение назначений МГТ. Последующая переоценка данных показала, что риски зависят от возраста начала терапии, типа и пути введения гормонов. Современные рекомендации смещают предпочтение в пользу трансдермальных эстрогенов и микронизированного прогестерона, считающихся более безопасными в отношении тромбозов и молочной железы.

¶Альтернативы

При невозможности или нежелании применять гормоны используются негормональные средства: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты на основе цимицифуги, клонидин, фитоэстрогены. Для профилактики остеопороза применяют бисфосфонаты и препараты кальция с витамином D. Эффективность большинства негормональных методов уступает МГТ.

¶Порядок назначения

МГТ назначает врач после обследования: гинекологического осмотра, маммографии, УЗИ органов малого таза, оценки липидного профиля и свёртывающей системы. Доза подбирается минимально эффективной, курс регулярно пересматривается — обычно не реже одного раза в год. Самолечение гормональными препаратами недопустимо.