Гормональная контрацепция после 35 лет¶

Гормональная контрацепция после 35 лет — это применение комбинированных и гестагенных противозачаточных средств женщинами в возрасте старше 35 лет с учётом возрастных изменений гормонального фона, обмена веществ и роста сердечно-сосудистых рисков. Возраст 35 лет рассматривается в клинических рекомендациях как условная граница, после которой выбор метода контрацепции требует более тщательной оценки факторов риска.

¶Общие принципы

Противозачаточные таблетки (оральные контрацептивы) делятся на два основных класса:

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — содержат эстроген (обычно этинилэстрадиол) и гестаген.
• Гестагенные препараты (мини-пили) — содержат только прогестаген.

После 35 лет сохраняется высокая контрацептивная потребность: беременность в этом возрасте чаще сопровождается осложнениями, а фертильность остаётся значимой вплоть до менопаузы. При этом именно в этом периоде возрастает частота артериальной гипертензии, курения, мигрени, тромбофилий и метаболических нарушений, что напрямую влияет на допустимость эстрогенсодержащих средств.

¶Критерии приемлемости

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала «Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции», где состояния делятся на категории от 1 (нет ограничений) до 4 (абсолютное противопоказание). Для женщин старше 35 лет ключевые ограничения касаются КОК:

При отсутствии этих факторов КОК после 35 лет не запрещены, однако предпочтение отдают низкодозированным препаратам (этинилэстрадиол 20–30 мкг) или гестагенным средствам.

¶Комбинированные препараты

КОК остаются одним из наиболее надёжных обратимых методов (индекс Перля 0,3–1 при правильном применении). После 35 лет врач учитывает:

• Дозу эстрогена — стремятся к минимальной эффективной.
• Тип гестагена — предпочтительны прогестагены с нейтральным влиянием на метаболизм (например, дезогестрел, гестоден) или антиминералокортикоидным действием (дроспиренон).
• Режим приёма — возможны циклические, пролонгированные и непрерывные схемы.

Дополнительные преимущества КОК в этом возрасте: регуляция менструального цикла, уменьшение меноррагий, снижение риска рака эндометрия и яичников, профилактика остеопороза за счёт эстрогенного компонента.

¶Гестагенные препараты

Мини-пили (дезогестрел, левоноргестрел, этоногестрел) не содержат эстрогена, поэтому допустимы при многих состояниях, исключающих КОК: курение после 35 лет, мигрень с аурой, лёгкая гипертензия, лактация. Их контрацептивная надёжность ниже, чем у КОК, и требует строгого соблюдения времени приёма (отклонение более 3 часов снижает эффект). К этой же группе относят имплантаты и внутриматочные системы с левоноргестрелом, которые не являются таблетками, но рассматриваются как альтернатива.

¶Особые ситуации

• Перименопауза. После 40–45 лет фертильность снижается, но не исчезает. КОК могут маскировать наступление менопаузы, поэтому иногда требуется оценка ФСГ на фоне перерыва в приёме.
• Курение. Сочетание курения и КОК после 35 лет резко повышает риск тромбозов и инфаркта миокарда, поэтому курящим женщинам этой возрастной группы эстрогенсодержащие таблетки обычно не рекомендуют.
• Мигрень. Появление ауры на фоне приёма КОК — показание к немедленной отмене препарата.
• Тромбофилии. Наследственные и приобретённые нарушения свёртываемости требуют отказа от эстрогенов.

¶Обследование перед назначением

Перед началом приёма проводят:

1. Сбор анамнеза, включая семейный по тромбозам и сердечно-сосудистым заболеваниям.
2. Измерение артериального давления.
3. Оценку индекса массы тела.
4. При необходимости — липидограмму, глюкозу крови, коагулограмму.
5. Осмотр молочных желёз и цитологическое исследование шейки матки по возрасту.

Рутинное определение уровня гормонов перед назначением КОК не требуется.

¶Риски

Основные риски гормональной контрацепции после 35 лет:

• Венозные тромбоэмболии — риск возрастает с возрастом, при курении, ожирении и наследственной предрасположенности.
• Артериальные осложнения — инфаркт миокарда и инсульт, особенно при сочетании нескольких факторов риска.
• Влияние на метаболизм — изменения толерантности к глюкозе, липидного профиля.
• Гипертензия — возможно повышение давления, требующее контроля.

При появлении симптомов тромбоза (боль в ноге, одышка, внезапная головная боль) приём препарата прекращают и обращаются за медицинской помощью.

¶Отмена и переход к менопаузе

Решение о прекращении контрацепции принимают индивидуально. Ориентировочно женщины без факторов риска могут прекращать контрацепцию в возрасте около 50–55 лет после подтверждения менопаузы. До этого момента сохранение контрацепции оправдано, поскольку спонтанные беременности в перименопаузе регистрируются.

¶См. также

• Медицинские критерии приемлемости ВОЗ
• Индекс Перля
• Менопауза