Гиполипидемические препараты для снижения холестерина¶

Гиполипидемические препараты — группа лекарственных средств, применяемых для снижения уровня холестерина и других липидов в крови. Основная цель их назначения — уменьшение риска атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и инсульта. Ключевым показателем, на который воздействуют эти препараты, является липопротеин низкой плотности (ЛПНП), называемый «плохим» холестерином.

¶Общие сведения

Холестерин — жироподобное вещество, необходимое для построения клеточных мембран и синтеза гормонов. Он переносится кровью в составе липопротеинов: низкой плотности (ЛПНП), высокой плотности (ЛПВП), очень низкой плотности (ЛПОНП) и хиломикронов. Избыток ЛПНП откладывается в стенках артерий, формируя атеросклеротические бляшки.

Основной источник холестерина — его синтез в печени (около 70–80 %), меньшая часть поступает с пищей. Поэтому диета сама по себе часто недостаточна, и требуется медикаментозная терапия.

Целевые уровни ЛПНП зависят от сердечно-сосудистого риска пациента. У здоровых людей ориентир — менее 3,0 ммоль/л, у пациентов с высоким риском — ниже 1,8 ммоль/л, а при очень высоком риске — ниже 1,4 ммоль/л.

¶Классификация

¶Статины

Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) — наиболее изученная и широко применяемая группа. Они блокируют фермент, участвующий в синтезе холестерина в печени, что заставляет гепатоциты активнее захватывать ЛПНП из крови. Представители: аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин. Снижают ЛПНП на 30–55 % в зависимости от дозы и препарата.

¶Ингибиторы PCSK9

Относительно новый класс моноклональных антител и малых интерферирующих РНК. Препараты (эволокумаб, алирокумаб, инклисиран) усиливают удаление ЛПНП из крови, снижая его на 50–60 % дополнительно к статинам. Применяются при непереносимости статинов или недостаточной их эффективности.

¶Фибраты

Активируют рецепторы PPAR-α, преимущественно снижают триглицериды и повышают ЛПВП. Используются при гипертриглицеридемии. Пример — фенофибрат.

¶Другие группы

• Эзетимиб — блокирует всасывание холестерина в кишечнике.
• Никотиновая кислота — снижает ЛПНП и триглицериды, повышает ЛПВП, но ограничена побочными эффектами.
• Секвестранты желчных кислот (холестирамин) — связывают желчные кислоты в кишечнике.
• Бемпедоевая кислота — ингибитор АТФ-цитратлиазы, снижает ЛПНП.

¶Механизм действия

Статины конкурентно ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу — ключевой фермент синтеза холестерина. Снижение внутриклеточного холестерина активирует в печени рецепторы ЛПНП, которые захватывают частицы из плазмы. Помимо гиполипидемического эффекта, статины обладают противовоспалительным и стабилизирующим бляшку действием.

Ингибиторы PCSK9 нейтрализуют белок PCSK9, который разрушает рецепторы ЛПНП на поверхности гепатоцитов. Блокировка этого белка увеличивает число рецепторов и ускоряет выведение «плохого» холестерина.

¶Показания

Препараты назначают при:

• гиперхолестеринемии и дислипидемии;
• установленном атеросклерозе, перенесённом инфаркте или инсульте;
• сахарном диабете 2 типа;
• наследственной (семейной) гиперхолестеринемии;
• высоком суммарном сердечно-сосудистом риске по шкалам SCORE.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные явления статинов — мышечные боли (миалгии), повышение печёночных ферментов, редко — рабдомиолиз. Ингибиторы PCSK9 обычно хорошо переносятся, возможны реакции в месте инъекции. Фибраты могут вызывать расстройства ЖКТ.

Статины противопоказаны при беременности, лактации, активных заболеваниях печени. Назначение и контроль терапии проводит врач; самолечение недопустимо.

¶Значение и история

Первый статин — мевастатин — был выделен в 1970-х годах японским биохимиком Акирой Эндо из плесневых грибов. Массовое применение статинов с 1980–1990-х годов существенно снизило смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах. Современные исследования подтверждают, что снижение ЛПНП на каждый 1 ммоль/л уменьшает риск крупных сосудистых событий примерно на 20–25 %.