Эплеренона — калийсберегающий диуретик¶

Эплеренона — лекарственное средство из группы калийсберегающих диуретиков, селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов (антагонист альдостерона). Применяется преимущественно при хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии, а также при состояниях, сопровождающихся повышенной концентрацией альдостерона. Международное непатентованное наименование — эплеренона; в англоязычной литературе — eplerenone.

¶Химическая природа и механизм действия

Эплеренона представляет собой синтетическое стероидное соединение, производное спиронолактона. Его молекула является 9,11-эпоксипроизводным стероидом, что обеспечивает высокую селективность в отношении минералокортикоидных рецепторов и снижает вероятность взаимодействия с андрогенными и прогестероновыми рецепторами.

Альдостерон — основной минералокортикоидный гормон, регулирующий водно-солевой баланс. Его избыточная активность ведёт к задержке натрия и воды, потере калия и магния, повышению артериального давления, активации фиброза миокарда и сосудистой стенки. Эплеренона конкурентно блокирует минералокортикоидные рецепторы в дистальных канальцах нефрона, эпителии сосудов и миокарде, препятствуя связыванию с ними альдостерона. Это приводит к усилению выведения натрия и воды с мочой при одновременном уменьшении потерь калия.

Селективность эплеренона отличает его от спиронолактона: он значительно реже вызывает гинекомастию, снижение либидо и нарушения менструального цикла, связанные с неселективной блокадой андрогенных рецепторов.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь эплеренона относительно быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; биодоступность составляет около 70 % и не зависит от приёма пищи. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1,5–2 часа. Связь с белками плазмы — около 50 %. Метаболизируется преимущественно в печени при участии изофермента CYP3A4. Период полувыведения — 3–5 часов, у пожилых пациентов может удлиняться. Выводится главным образом почками в виде метаболитов.

¶Применение

Основные показания к применению эплеренона:

• Хроническая сердечная недостаточность с пониженной фракцией выброса левого желудочка (в частности, после перенесённого инфаркта миокарда) — в составе комплексной терапии.
• Артериальная гипертензия — как самостоятельное средство или в комбинации с другими гипотензивными препаратами.
• Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) — в качестве медикаментозной терапии перед хирургическим лечением или при невозможности операции.

При сердечной недостаточности эплеренона снижает риск госпитализаций и смертности, что подтверждено крупными рандомизированными исследованиями, в частности исследованием EPHESUS.

¶Дозировка и режим приёма

Дозировка подбирается индивидуально. При сердечной недостаточности начальная доза обычно составляет 25 мг один раз в сутки, при необходимости её увеличивают до 50 мг. При артериальной гипертензии начальная доза — 50 мг в сутки, при недостаточном эффекте возможно повышение до 100 мг. Препарат принимают внутрь, независимо от приёма пищи. Коррекция дозы требуется при нарушениях функции почек и печени, а также у пожилых пациентов.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее значимые побочные эффекты:

• гиперкалиемия (повышение уровня калия в крови) — наиболее опасное осложнение;
• головокружение, головная боль;
• снижение артериального давления;
• тошнота, диарея;
• нарушения функции почек;
• у мужчин — в редких случаях гинекомастия (значительно реже, чем при приёме спиронолактона).

Противопоказания включают:

• гиперкалиемию (уровень калия выше 5,0 ммоль/л);
• тяжёлые нарушения функции почек;
• тяжёлые нарушения функции печени;
• одновременный приём калийсберегающих диуретиков и препаратов калия;
• беременность и период грудного вскармливания;
• повышенную чувствительность к компонентам препарата.

¶Лекарственные взаимодействия

Эплеренона метаболизируется через CYP3A4, поэтому его концентрация в крови повышается при одновременном приёме с ингибиторами этого фермента (например, кетоконазолом, итраконазолом, ритонавиром, кларитромицином), что увеличивает риск гиперкалиемии. Индукторы CYP3A4 (например, рифампицин, карбамазепин, зверобой продырявленный) снижают эффективность эплеренона.

Одновременный приём с препаратами калия, другими калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II и нестероидными противовоспалительными средствами повышает риск гиперкалиемии и требует контроля уровня калия в крови.

¶Мониторинг и безопасность

При лечении эплеренона необходим регулярный контроль:

• концентрации калия и креатинина в сыворотке крови (до начала лечения, через 1–2 недели, затем периодически);
• артериального давления;
• функции почек.

При выявлении гиперкалиемии дозу снижают или препарат отменяют. Пациентам с сахарным диабетом, пожилым людям и лицам с сопутствующими заболеваниями почек требуется более тщательный мониторинг.

¶Место в клинической практике

Эплеренона занимает важное место в лечении сердечно-сосудистых заболеваний как более селективная альтернатива спиронолактону. Его применение ограничено необходимостью контроля калия и относительно высокой стоимостью по сравнению с неселективными антагонистами альдостерона. В клинических рекомендациях эплеренона фигурирует как препарат второй линии при сердечной недостаточности (после спиронолактона) и как один из вариантов терапии резистентной артериальной гипертензии.