Эклампсия в акушерской практике¶

Эклампсия в акушерской практике — тяжёлое гипертензивное расстройство беременности, характеризующееся возникновением генерализованных тонико-клонических судорог и/или комы у женщины с преэклампсией при отсутствии других причин судорожного синдрома. Относится к неотложным состояниям в акушерстве и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

¶Место в классификации

Эклампсия завершает спектр гипертензивных расстройств беременности:

• хроническая артериальная гипертензия;
• гестационная артериальная гипертензия;
• преэклампсия (умеренная и тяжёлая);
• эклампсия;
• HELLP-синдром (гемолиз, повышение ферментов печени, тромбоцитопения).

Преэклампсия диагностируется при артериальном давлении ≥140/90 мм рт. ст. после 20-й недели в сочетании с протеинурией или признаками полиорганной дисфункции. Эклампсия — это преэклампсия, осложнившаяся судорогами.

¶Эпидемиология и факторы риска

Частота эклампсии в развитых странах составляет примерно 1 на 2000–3000 родов, в странах с ограниченным доступом к дородовому наблюдению — существенно выше. Основные факторы риска:

• преэклампсия в анамнезе, эклампсия у родственниц первой линии;
• первобеременность, возраст младше 18 или старше 35 лет;
• многоплодная беременность, хроническая гипертензия, сахарный диабет, заболевания почек;
• антифосфолипидный синдром, ожирение, длительный интервал между беременностями.

¶Патогенез

Ключевое звено — нарушение плацентации с неполной инвазией трофобласта в спиральные артерии, что ведёт к плацентарной ишемии. Высвобождаемые антиангиогенные факторы (sFlt-1, эндоглин) вызывают системную эндотелиальную дисфункцию, вазоспазм, повышение проницаемости сосудов, активацию свёртывания и отёк головного мозга. Судорожный приступ связывают с гиперперфузией и отёком коры, а также с нарушением церебральной ауторегуляции.

¶Клиническая картина

Приступ развивается внезапно, часто на фоне предшествующих симптомов: головной боли, зрительных нарушений («мушки», фотопсии), боли в эпигастрии, гиперрефлексии. Фазы судорог:

1. тоническая (10–20 секунд) — генерализованное напряжение мышц, апноэ, цианоз;
2. клоническая (1–2 минуты) — ритмичные сокращения мышц;
3. постсудорожная кома или оглушение длительностью от минут до часов.

Возможны эклампсия без протеинурии и без предшествующей гипертензии, что затрудняет диагностику. Осложнения: отёк лёгких, отслойка плаценты, HELLP-синдром, острая почечная недостаточность, внутричерепное кровоизлияние, преждевременные роды, дистресс плода.

¶Неотложная помощь

Алгоритм действий при приступе:

• обеспечить проходимость дыхательных путей, защитить пациентку от травм, положение на левом боку;
• магния сульфат — препарат выбора: нагрузочная доза 4–6 г внутривенно за 15–20 минут, затем поддерживающая инфузия 1–2 г/час; контроль рефлексов, диуреза и частоты дыхания;
• при сохранении судорог — дополнительное введение магния сульфата или диазепам;
• контроль артериального давления (лаabetalol, нифедипин, гидralazine);
• кислородотерапия, мониторинг плода после стабилизации состояния.

¶Тактика родоразрешения

Единственный радикальный метод лечения — родоразрешение. При эклампсии, возникшей до родов, показано срочное родоразрешение после стабилизации состояния матери; способ выбирается индивидуально. Кесарево сечение выполняется при акушерских показаниях или невозможности быстрых вагинальных родов. После родов сохраняется риск послеродовой эклампсии в течение 48 часов, поэтому магнезиальная терапия продолжается не менее 24 часов после последнего приступа.

¶Профилактика

Включает раннее выявление преэклампсии, регулярное измерение артериального давления и анализ мочи при беременности, назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты (75–150 мг) с 12–16-й недели женщинам из групп высокого риска, адекватное ведение родов и послеродового периода. Своевременная диагностика и лечение преэклампсии — основной способ предотвращения эклампсии.