Дулоксетин как антидепрессант¶

Дулоксетин — лекарственное средство из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), применяемое преимущественно при депрессивных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве, а также при нейропатической боли и фибромиалгии. Выпускается в форме капсул с кишечнорастворимыми гранулами под торговыми наименованиями, наиболее известное из которых — Симбалта. Международное непатентованное наименование — duloxetine. Относится к рецептурным препаратам.

¶Химическая природа и механизм действия

По химической структуре дулоксетин представляет собой производное тиофена — гидрохлорид (S)-N-метил-3-(нафталин-1-илокси)-3-(тиофен-2-ил)пропан-1-амина. Молекулярная масса составляет около 333,9 г/моль (для гидрохлорида). Вещество плохо растворимо в воде, что обусловило создание капсул с гранулами, покрытыми оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока.

Механизм действия связан с блокированием обратного захвата двух нейромедиаторов — серотонина и норадреналина — в синапсах центральной нервной системы. Это повышает их концентрацию в межсинаптической щели и усиливает серотонин- и норадренергическую передачу. В отличие от некоторых родственных препаратов, дулоксетин обладает слабым сродством к мускариновым, гистаминовым и α1-адренергическим рецепторам, что снижает выраженность ряда побочных эффектов. Слабое влияние на обратный захват дофамина считается клинически незначимым.

¶История создания

Дулоксетин был разработан американской фармацевтической компанией Eli Lilly and Company в 1990-х годах. Одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) препарат получил в 2004 году для лечения большого депрессивного расстройства и диабетической нейропатической боли. В дальнейшем показания расширялись: в 2006 году — генерализованное тревожное расстройство, позднее — фибромиалгия и хроническая скелетно-мышечная боль. В России препарат зарегистрирован с середины 2000-х годов.

¶Показания к применению

Основные одобренные показания включают:

• большое депрессивное расстройство;
• генерализованное тревожное расстройство;
• диабетическую периферическую нейропатическую боль;
• фибромиалгию;
• хроническую боль в нижней части спины и при остеоартрите (в ряде юрисдикций).

Применяется также при некоторых формах недержания мочи у женщин в отдельных странах, однако это показание не является повсеместно одобренным.

¶Фармакокинетика

При приёме внутрь дулоксетин хорошо всасывается; пища не оказывает существенного влияния на общую биодоступность, но замедляет достижение пиковой концентрации. Максимальная концентрация в плазме достигается через 6–10 часов. Связывание с белками плазмы высокое — свыше 90 %. Метаболизируется в печени с участием ферментов CYP1A2 и CYP2D6, что важно учитывать при лекарственных взаимодействиях. Период полувыведения составляет около 12 часов. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов; при почечной недостаточности требуется коррекция дозы.

¶Дозирование и режим приёма

Стандартная начальная доза при депрессии и тревожных расстройствах — 30–60 мг в сутки, при нейропатической боли — 60 мг в сутки. Приём обычно однократный, независимо от еды. Дозу повышают постепенно. Резкая отмена не рекомендуется из-за риска синдрома отмены; снижение дозы проводят ступенчато.

¶Побочные эффекты и меры предосторожности

К наиболее частым нежелательным реакциям относятся тошнота, сухость во рту, сонливость или бессонница, головокружение, повышенная потливость, снижение аппетита, запор. Часть эффектов ослабевает по мере продолжения терапии.

Серьёзные, но редкие риски включают:

• повышение артериального давления;
• гепатотоксичность;
• серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергическими средствами;
• усиление суицидальных мыслей у молодых пациентов в начале терапии;
• нарушения со стороны мочевыделительной системы.

Препарат противопоказан при одновременном приёме с необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (иМАО), при неконтролируемой закрытоугольной глаукоме и при тяжёлых заболеваниях печени. Не рекомендуется при беременности и в период грудного вскармливания без тщательной оценки соотношения пользы и риска.

¶Место в терапии и сравнение с аналогами

Дулоксетин относится к препаратам второй линии при депрессии после селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), но часто применяется при сочетании депрессии с болевым синдромом. Близкими по механизму действия являются венлафаксин и милнаципран. По сравнению с СИОЗС дулоксетин чаще вызывает тошноту и повышение давления, но может быть эффективнее при болевых компонентах. При нейропатической боли дулоксетин рассматривается как один из препаратов первого выбора наряду с габапентином, прегабалином и трициклическими антидепрессантами.

¶Правовой статус

В большинстве стран дулоксетин отпускается по рецепту. В Российской Федерации он включён в перечень рецептурных лекарственных средств; безрецептурная продажа запрещена. Контроль оборота осуществляется в рамках общего регулирования лекарственных препаратов; к наркотическим или психотропным средствам, подлежащим особому учёту, дулоксетин не относится.