Дулоксетин как антидепрессант¶

Дулоксетин — лекарственное средство из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), применяемое преимущественно при депрессивных расстройствах, генерализованном тревожном расстройстве и нейропатической боли. Международное непатентованное наименование — дулоксетин; выпускается в виде капсул с кишечнорастворимым покрытием под торговыми названиями, наиболее известное из которых — Симбалта. Относится к рецептурным препаратам и отпускается только по назначению врача.

¶История и разработка

Дулоксетин был синтезирован в 1980-х годах в ходе поиска соединений, способных одновременно влиять на серотониновую и норадреналиновую нейропередачу. Препарат разрабатывался фармацевтической компанией Eli Lilly и в 2004 году получил одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения большого депрессивного расстройства. Позднее показания были расширены: генерализованное тревожное расстройство, диабетическая периферическая нейропатическая боль, фибромиалгия и хроническая скелетно-мышечная боль. В России дулоксетин зарегистрирован как рецептурный препарат и входит в перечни лекарственных средств, применяемых в рамках государственных программ.

¶Механизм действия

Дулоксетин блокирует обратный захват серотонина и норадреналина в синапсах центральной нервной системы, повышая концентрацию этих нейромедиаторов в межклеточном пространстве. В отличие от классических СИОЗС, он оказывает более выраженное влияние на норадреналиновую передачу, что связывают с его эффективностью при болевых синдромах. Воздействие на норадреналин и серотонин в нисходящих противоболевых путях спинного мозга снижает восприятие боли. Препарат практически не влияет на гистаминовые, холинергические и адренергические рецепторы, чем объясняется относительно умеренный профиль побочных эффектов по сравнению с трициклическими антидепрессантами.

¶Показания к применению

Основные утверждённые показания включают:

• большое депрессивное расстройство;
• генерализованное тревожное расстройство;
• диабетическую нейропатическую боль;
• фибромиалгию;
• хроническую боль в нижней части спины и при остеоартрите (в ряде стран).

В клинической практике препарат иногда назначают при других состояниях, однако такие назначения относятся к области применения вне инструкции и требуют взвешенной оценки врачом.

¶Формы выпуска и дозирование

Дулоксетин выпускается в капсулах по 20, 30 и 60 мг. Стандартная начальная доза при депрессии и тревожных расстройствах составляет 30–60 мг в сутки; при болевых синдромах чаще начинают с 30 мг. Дозу повышают постепенно, ориентируясь на терапевтический ответ и переносимость. Капсулы принимают целиком, не разжёвывая и не измельчая, поскольку оболочка защищает действующее вещество от преждевременного растворения в желудке. Отмену проводят постепенно, чтобы избежать синдрома отмены.

¶Побочные эффекты и меры предосторожности

Наиболее частые нежелательные реакции — тошнота, сухость во рту, головная боль, сонливость или бессонница, повышенная потливость, запор, снижение аппетита. В начале терапии возможно transientное повышение артериального давления, поэтому пациентам с артериальной гипертензией и сердечно-сосудистыми заболеваниями требуется контроль показателей. К серьёзным, но редким рискам относят гепатотоксичность, серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергическими средствами, а также усиление суицидальных мыслей у молодых пациентов в первые недели лечения. Препарат противопоказан при неконтролируемой закрытоугольной глаукоме и одновременном приёме необратимых ингибиторов моноаминоксидазы.

¶Взаимодействия

Дулоксетин метаболизируется ферментами цитохрома P450 (CYP1A2 и CYP2D6). Мощные ингибиторы CYP1A2, например флувоксамин, повышают его концентрацию в крови. Осторожность требуется при сочетании с другими препаратами, влияющими на серотонин, — триптанами, трамадолом, некоторыми опиоидами. Совместный приём с алкоголем не рекомендуется.

¶Беременность и лактация

Применение при беременности допускается только при явном превышении ожидаемой пользы над потенциальным риском. Данные о проникновении дулоксетина в грудное молоко ограничены; решение о кормлении грудью принимается индивидуально с учётом состояния матери и ребёнка.

¶Место в терапии и критика

Дулоксетин рассматривается как препарат первой или второй линии при депрессии и генерализованном тревожном расстройстве, а также как один из основных средств при нейропатической боли. Критические замечания касаются умеренной эффективности по сравнению с плацебо в части исследований, риска синдрома отмены при резком прекращении приёма и стоимости оригинального препарата. Воспроизведённые (дженерические) версии расширили доступность терапии. Как и другие антидепрессанты, дулоксетин не устраняет причин расстройства, а облегчает симптомы, поэтому его обычно сочетают с психотерапией.