Диклофенак в педиатрической практике¶

Диклофенак — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) из группы производных фенилуксусной кислоты, обладающий выраженным противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. В педиатрии применение таблетированных форм диклофенака ограничено: препарат не предназначен для широкого использования у детей, а его назначение возможно лишь в исключительных случаях и по строгим медицинским показаниям. Это связано с особенностями метаболизма НПВП в детском организме и повышенным риском побочных эффектов.

¶Общие сведения о препарате

Диклофенак был синтезирован в 1965 году швейцарской компанией Ciba-Geigy (позднее вошла в состав Novartis) и с 1974 года применяется в клинической практике под торговым наименованием «Вольтарен». Механизм действия основан на неизбирательном ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) — ферментов, участвующих в синтезе простагландинов, которые опосредуют воспаление, боль и лихорадку.

Выпускается в форме таблеток, капсул, раствора для инъекций, гелей, мазей, суппозиториев и глазных капель. Таблетки обычно содержат 25 или 50 мг действующего вещества; существуют также пролонгированные формы по 75 и 100 мг.

¶Возрастные ограничения

Согласно инструкциям производителей и рекомендациям регуляторных органов, таблетированный диклофенак противопоказан детям младшего возраста. Конкретные ограничения различаются:

• Большинство таблетированных форм не рекомендованы детям до 14 лет.
• Некоторые производители допускают применение у детей старше 6 лет только по назначению врача и в дозах, рассчитываемых по массе тела.
• Суппозитории и раствор для инъекций имеют отдельные возрастные ограничения, как правило, от 6–15 лет в зависимости от формы.

Для детей младшего возраста диклофенак в таблетках не применяется вовсе. Это связано с недостаточной изученностью безопасности препарата в педиатрии и риском тяжёлых нежелательных реакций.

¶Показания у детей

В тех случаях, когда врач всё же назначает диклофенак ребёнку, речь идёт о строго ограниченном круге состояний:

• ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит;
• выраженный болевой синдром при травмах и после операций;
• некоторые формы воспалительных заболеваний суставов.

При лихорадке и обычных респираторных инфекциях у детей диклофенак не является препаратом выбора: для этих целей применяются парацетамол и ибупрофен, имеющие более благоприятный профиль безопасности.

¶Дозировка

При назначении детям старшего возраста доза рассчитывается индивидуально по массе тела и обычно составляет 0,5–2 мг на килограмм массы в сутки, разделённые на 2–3 приёма. Максимальная суточная доза, как правило, не превышает 100–150 мг в зависимости от возраста и формы препарата. Таблетки принимают после еды, не разжёвывая, запивая достаточным количеством воды.

Точная дозировка определяется только лечащим врачом; самостоятельное применение недопустимо.

¶Побочные эффекты и риски

Профиль нежелательных реакций у детей сходен с таковым у взрослых, однако риск некоторых осложнений выше:

• со стороны желудочно-кишечного тракта — боли в животе, тошнота, изжога, эрозии и язвы, кровотечения;
• со стороны почек — нарушение функции, задержка жидкости;
• со стороны печени — повышение уровня трансаминаз, гепатотоксичность;
• аллергические реакции, включая бронхоспазм;
• со стороны крови — нарушения свёртываемости, анемия;
• головные боли, головокружение, сонливость.

Особую опасность представляет одновременное применение диклофенака с другими НПВП или глюкокортикоидами, повышающее риск язвообразования и кровотечений.

¶Противопоказания

К основным противопоказаниям для применения таблеток диклофенака у детей относятся:

• возраст младше установленного производителем порога;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в активной фазе;
• тяжёлые нарушения функции печени и почек;
• «аспириновая» астма и непереносимость НПВП;
• нарушения свёртываемости крови;
• период после операций на сердце (аортокоронарное шунтирование);
• выраженная сердечная недостаточность.

¶Особые указания

Перед назначением диклофенака ребёнку врач оценивает соотношение пользы и риска, учитывает сопутствующие заболевания и принимаемые препараты. Длительное применение требует контроля показателей крови, функции печени и почек. При появлении болей в животе, чёрного стула, отёков или кожных высыпаний приём немедленно прекращают и обращаются за медицинской помощью.

Не следует давать детям диклофенак при ветряной оспе и других вирусных инфекциях из-за риска тяжёлых осложнений.

¶Альтернативы в педиатрии

В детской практике предпочтение отдаётся препаратам с более изученным профилем безопасности:

Выбор конкретного средства определяется характером заболевания, возрастом ребёнка и сопутствующими факторами.

¶Правовой и регуляторный аспект

В Российской Федерации диклофенак включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Отпуск таблетированных форм из аптек производится по рецепту врача. Инструкции по медицинскому применению содержат чёткие возрастные ограничения, а назначение препарата детям вне указанных рамок рассматривается как применение «вне инструкции» и возможно только по решению врачебной комиссии при наличии обоснованных показаний.