Ацетилсалициловая кислота в кардиологии¶

Ацетилсалициловая кислота — лекарственное средство из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применяемое в низких дозах для длительной профилактики тромботических осложнений. В России и ряде стран СНГ широко известна под торговым наименованием «Тромбо АСС» — это кишечнорастворимые таблетки, содержащие 50 или 100 мг действующего вещества. Препарат относится к антиагрегантам: он не растворяет уже существующие тромбы, а снижает склонность тромбоцитов к склеиванию, уменьшая риск образования новых.

¶Действующее вещество и механизм действия

Ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует ферменты циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), участвующие в синтезе простагландинов и тромбоксана A₂. Тромбоксан A₂ — ключевой медиатор агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции. Поскольку тромбоциты лишены ядра и не способны синтезировать фермент заново, эффект одной дозы сохраняется на протяжении всей жизни клетки — примерно 7–10 суток (срок циркуляции тромбоцита). Именно поэтому приём возможен один раз в сутки, а не дробно.

При приёме в низких дозах (50–100 мг) препарат преимущественно влияет на тромбоцитарную ЦОГ-1, тогда как системное противовоспалительное действие проявляется при дозах от 500 мг и выше. Кишечнорастворимая оболочка «Тромбо АСС» защищает слизистую желудка от прямого контакта с кислотой, но не устраняет системного риска желудочно-кишечных кровотечений.

¶Показания к длительному приёму

Ацетилсалициловая кислота в низких дозах назначается для вторичной профилактики, то есть после уже перенесённого события:

• инфаркт миокарда;
• ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака;
• стенокардия, в том числе после аортокоронарного шунтирования или стентирования коронарных артерий;
• облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей;
• после протезирования клапанов сердца и других кардиохирургических вмешательств.

Применение при первичной профилактике (у людей без установленного сердечно-сосудистого заболевания) ограничено: польза сопоставима с риском кровотечений, поэтому решение принимается индивидуально.

¶Как долго принимать

Продолжительность приёма определяется не курсом, а клинической ситуацией. В большинстве случаев речь идёт о пожизненной терапии:

• после инфаркта миокарда или ишемического инсульта приём продолжают неограниченно долго, пока сохраняется высокий риск повторного события и нет противопоказаний;
• после стентирования коронарных артерий ацетилсалициловую кислоту сочетают со вторым антиагрегантом (клопидогрелом, тикагрелором) в течение фиксированного срока — обычно 6–12 месяцев, иногда до 30 суток при высоком риске кровотечения; далее переходят на монотерапию аспирином;
• при стабильной стенокардии и атеросклерозе периферических артерий лечение также длительное, без заранее установленной даты окончания.

Отмена возможна при появлении серьёзных побочных эффектов (кровотечение, аллергия, обострение язвенной болезни), при подготовке к плановым операциям (за 5–7 суток), а также по решению врача при изменении диагноза. Самостоятельно прерывать терапию не рекомендуется: резкая отмена повышает риск тромботических осложнений.

¶Дозировка и режим приёма

Стандартная профилактическая доза — 75–100 мг один раз в сутки. «Тромбо АСС» выпускается в дозировках 50 и 100 мг; при необходимости применяют комбинации. Таблетки принимают внутрь, обычно после еды, запивая достаточным количеством воды; кишечнорастворимую форму нельзя измельчать или разжёвывать, иначе теряется защитное покрытие.

Дозу корректируют при почечной и печёночной недостаточности, у пожилых пациентов, при одновременном приёме антикоагулянтов и других НПВП.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Основные риски длительной терапии:

• желудочно-кишечные кровотечения, эрозии и язвы;
• геморрагический инсульт и другие кровотечения;
• аллергические реакции, вплоть до анафилаксии;
• бронхоспазм у пациентов с аспириновой астмой;
• нарушение функции почек при длительном применении.

Противопоказания включают активную язвенную болезнь, гемофилию и другие нарушения свёртываемости, тяжёлую почечную и печёночную недостаточность, беременность в III триместре, детский возраст (риск синдрома Рея при вирусных инфекциях), непереносимость салицилатов.

¶Взаимодействия и особые указания

Ацетилсалициловая кислота усиливает действие антикоагулянтов (варфарин), других антиагрегантов, некоторых НПВП, повышая риск кровотечений. Одновременный приём с ибупрофеном может ослаблять антиагрегантный эффект аспирина. Препарат также влияет на выведение метотрексата и некоторых гипогликемических средств.

Перед любой плановой операцией, включая стоматологические вмешательства, следует сообщить врачу о приёме препарата. Пациентам с факторами риска желудочно-кишечных кровотечений часто дополнительно назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол).

¶Значение в медицине

Низкодозовая ацетилсалициловая кислота входит в перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения и является одним из наиболее изученных и доступных препаратов для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Её эффективность подтверждена крупными многоцентровыми исследованиями (ISIS-2, Physicians' Health Study и другими). При этом решение о начале и продолжительности терапии принимает лечащий врач с учётом соотношения пользы и риска для конкретного пациента.