Антимикотики при кандидозе кишечника¶

Антимикотики — класс лекарственных средств, подавляющих рост и размножение патогенных и условно-патогенных грибов. В контексте кандидоза кишечника речь идёт преимущественно об азоловых и полиеновых препаратах, действующих на дрожжеподобные грибы рода Candida, в первую очередь Candida albicans. Кандидоз кишечника (кишечный кандидоз, кандидозный колит) — поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida, возникающее чаще всего на фоне снижения иммунитета, дисбиоза, длительной антибактериальной или иммуносупрессивной терапии.

¶Возбудитель и механизм развития

Грибы рода Candida — условно-патогенные микроорганизмы, в норме присутствующие в составе кишечной микрофлоры у значительной части здоровых людей. Заболевание развивается при нарушении баланса между грибковой флорой и защитными механизмами организма. Факторами риска служат:

• длительный приём антибиотиков широкого спектра действия;
• иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию;
• сахарный диабет и другие эндокринные нарушения;
• терапия глюкокортикостероидами и цитостатиками;
• онкологические заболевания, химио- и лучевая терапия;
• нарушения целостности слизистой кишечника.

Основной возбудитель — Candida albicans; реже встречаются C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis. Инвазивный кандидоз с проникновением гриба в кровоток представляет угрозу для жизни, особенно у иммунокомпрометированных пациентов.

¶Классификация антимикотиков

По химической структуре и механизму действия противогрибковые средства, применяемые при кишечном кандидозе, делят на несколько групп.

¶Полиеновые антибиотики

К этой группе относится нистатин и амфотерицин B. Нистатин практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта при приёме внутрь, что делает его удобным для локального воздействия на грибы в просвете кишечника. Амфотерицин B применяется преимущественно при тяжёлых системных микозах, в том числе при инвазивном кандидозе.

¶Азолы

Азольные препараты нарушают синтез эргостерола — ключевого компонента клеточной мембраны гриба. Различают:

• имидазолы — кетоконазол, миконазол;
• триазолы — флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол.

Флуконазол хорошо всасывается при приёме внутрь и широко используется при кандидозе различной локализации, включая кишечную форму. Вориконазол и позаконазол применяют при устойчивых штаммах и инвазивных микозах.

¶Эхинокандины

Каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин блокируют синтез компонента клеточной стенки гриба (β-1,3-глюкана). Применяются преимущественно внутривенно при тяжёлых инвазивных кандидозах, устойчивых к азолам.

¶Прочие средства

К резервным препаратам относят флуцитозин (5-фторцитозин), часто используемый в комбинации с амфотерицином B. Неабсорбируемые противогрибковые средства, такие как нистатин, действуют местно в просвете кишечника.

¶Применение при кандидозе кишечника

Выбор препарата зависит от тяжести поражения, вида возбудителя, состояния иммунитета и наличия инвазии. При нетяжёлых, неинвазивных формах кишечного кандидоза часто назначают неабсорбируемые препараты (нистатин) либо флуконазол внутрь. При инвазивном кандидозе и системных проявлениях предпочтение отдают системным азолам или эхинокандинам, нередко в условиях стационара.

Терапию подбирает врач с учётом результатов микологического исследования и определения чувствительности возбудителя. Самолечение противогрибковыми средствами недопустимо: неправильный выбор препарата способствует формированию резистентности и не устраняет основную причину заболевания.

¶Проблема устойчивости

Штаммы Candida способны приобретать устойчивость к азолам, что связано с длительным и бесконтрольным применением этих средств. Особую озабоченность вызывает Candida auris — вид, часто обладающий множественной устойчивостью к основным классам антимикотиков и вызывающий вспышки внутрибольничных инфекций. Это делает необходимым рациональное использование противогрибковых препаратов и лабораторный контроль чувствительности.

¶Дополнительные меры

Лечение кишечного кандидоза не ограничивается антимикотиками. Оно включает коррекцию основного заболевания, отмену или замену провоцирующих препаратов, восстановление нормальной микрофлоры (пробиотики), диетические рекомендации с ограничением простых углеводов. При иммунодефиците важна терапия основного состояния.