Антибиотикотерапия при коклюше¶

Коклюш — острая антропонозная бактериальная инфекция дыхательных путей, вызываемая Bordetella pertussis, передающаяся воздушно-капельным путём и проявляющаяся приступообразным спазматическим кашлем. Этиотропное (направленное на возбудителя) лечение коклюша проводится антибактериальными препаратами; выбор конкретного антибиотика зависит от возраста пациента, стадии заболевания, переносимости лекарств и клинической ситуации. Ниже изложены подходы, принятые в российской и международной медицинской практике.

¶Возбудитель и чувствительность к антибиотикам

Коклюш вызывают грамотрицательные бактерии рода Bordetella: чаще всего B. pertussis, реже B. parapertussis и B. bronchiseptica. Возбудитель не образует спор, неустойчив во внешней среде и чувствителен к большинству антибактериальных средств, действующих на грамотрицательную флору.

Ключевая особенность B. pertussis — продукция коклюшного токсина и других факторов патогенности, которые повреждают эпителий респираторного тракта и определяют длительный, приступообразный характер кашля. Антибиотик уничтожает самого возбудителя, но не нейтрализует уже накопившийся токсин, поэтому эффект лечения зависит от того, насколько рано оно начато.

¶Препараты выбора

Основу этиотропной терапии составляют макролиды — класс антибиотиков, к которому B. pertussis сохраняет высокую чувствительность.

Макролиды назначают как взрослым, так и детям; для новорождённых и младенцев первых месяцев жизни дозировки подбираются индивидуально. Эритромицин долгое время считался стандартом, однако из-за частых побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и необходимости многократного приёма в сутки его всё чаще заменяют азитромицином и кларитромицином.

¶Препараты резерва

При аллергии или непереносимости макролидов применяют триметоприм/сульфаметоксазол. К резервным вариантам относят также некоторые другие средства, активные в отношении грамотрицательных возбудителей, однако их эффективность при коклюше изучена меньше. Фторхинолоны в педиатрической практике обычно не используются из-за ограничений по возрасту.

¶Когда антибиотик наиболее эффективен

Антибактериальная терапия даёт максимальный результат в катаральном периоде — первой стадии болезни, которая длится примерно 1–2 недели и напоминает обычную простуду с насморком, субфебрильной температурой и лёгким кашлем. Именно в это время возбудитель активно размножается и выделяется во внешнюю среду, а антибиотик способен прервать инфекционный процесс.

В спазматическом (пароксизмальном) периоде, когда появляются характерные приступы кашля с репризами, антибиотик уже не устраняет сам кашель: токсин повредил эпителий, и восстановление занимает недели. Тем не менее препарат назначают и на этой стадии — прежде всего для элиминации возбудителя и прекращения передачи инфекции окружающим.

¶Цели антибактериальной терапии

• Уничтожение возбудителя в дыхательных путях.
• Сокращение длительности и тяжести заболевания при раннем начале лечения.
• Прерывание эпидемической цепочки: пациент перестаёт быть источником инфекции.
• Профилактика осложнений (пневмония, бронхит, ателектазы).

¶Профилактическое применение (постконтактная профилактика)

Макролиды назначают не только больным, но и контактным лицам из групп риска — членам семьи, особенно если среди них есть непривитые дети, беременные, лица с иммунодефицитом. Постконтактная профилактика проводится в первые дни после контакта и позволяет предотвратить развитие болезни. Препараты и схемы те же, что и для лечения.

¶Ограничения и устойчивость

B. pertussis в целом сохраняет чувствительность к макролидам, однако в ряде стран описаны изоляты, устойчивые к эритромицину и другим макролидам. Это связано с мутациями в генах рибосомальной РНК. Устойчивость пока встречается редко, но требует лабораторного контроля.

Антибиотики не заменяют симптоматическую терапию: при тяжёлых приступах кашля применяют увлажнение воздуха, кислородотерапию, в стационаре — противокашлевые и седативные средства по показаниям. Госпитализация необходима младенцам первого полугодия жизни, пациентам с тяжёлым течением и осложнениями.

¶Роль вакцинации

Специфическая профилактика коклюша проводится вакцинами АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная) и её аналогами, включая бесклеточные вакцины. Вакцинация не гарантирует полного отсутствия заболевания, но существенно снижает риск тяжёлых форм. Иммунитет после болезни и прививки не пожизненный, поэтому возможны повторные случаи.

¶Важные оговорки

Назначение антибиотика при подозрении на коклюш — прерогатива врача. Самолечение недопустимо: неправильно подобранный препарат или доза не только не помогут, но и способствуют формированию устойчивости и побочным эффектам. Диагноз подтверждается лабораторно (бактериологический посев, ПЦР, серологические методы), и выбор терапии строится с учётом возраста, веса, сопутствующих заболеваний и стадии инфекции.