Антибиотики при микоплазменной пневмонии¶

Микоплазменная пневмония — инфекционное заболевание нижних дыхательных путей, вызываемое бактериями рода Mycoplasma, чаще всего Mycoplasma pneumoniae. Возбудитель не имеет клеточной стенки, что определяет его устойчивость к целому ряду антибактериальных препаратов и сужает выбор эффективных антибиотиков. Терапия носит этиотропный характер: препаратами выбора являются макролиды, резервными средствами — тетрациклины и фторхинолоны.

¶Особенности возбудителя

Mycoplasma pneumoniae — мелкий микроорганизм, лишённый клеточной стенки и окружённый только трёхслойной цитоплазматической мембраной. Из-за отсутствия пептидогликана (основного компонента клеточной стенки) возбудитель нечувствителен ко всем бета-лактамным антибиотикам: пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, монобактамам. Эти препараты, обычно применяемые при типичных пневмониях, при микоплазменной инфекции неэффективны.

Микоплазма паразитирует на поверхности эпителия дыхательных путей, прикрепляясь к клеткам-хозяевам. Она способна длительно персистировать в организме, что объясняет затяжное течение болезни и случаи носительства.

¶Препараты выбора: макролиды

Макролиды — основная группа антибиотиков при микоплазменной пневмонии, особенно у детей и подростков. Они нарушают синтез белка на уровне 50S-субъединицы рибосомы бактерии.

Азитромицин благодаря длительному периоду полувыведения и накоплению в тканях позволяет проводить короткие курсы. Макролиды хорошо переносятся, однако возможны тошнота, диарея, редко — удлинение интервала QT на электрокардиограмме.

¶Резервные препараты

При непереносимости макролидов, их неэффективности или устойчивости возбудителя применяют препараты других групп.

¶Тетрациклины

Доксициклин — эффективное средство у взрослых. У детей до 8 лет не используется из-за риска окрашивания зубов и нарушения роста костей. Курс обычно составляет 7–14 дней.

¶Фторхинолоны

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) активны в отношении микоплазм. Применяются у взрослых как альтернатива при неэффективности первой линии. У детей и беременных ограничены из-за влияния на хрящевую ткань.

¶Проблема резистентности

В ряде регионов Восточной Азии (прежде всего в Китае и Японии) отмечен высокий уровень устойчивости M. pneumoniae к макролидам, достигающий десятков процентов. Это связано с мутациями в гене 23S рРНК. В таких случаях требуется смена антибиотика на тетрациклины или фторхинолоны. В Европе и России устойчивость пока встречается реже, но требует лабораторного контроля.

¶Диагностика как основа выбора терапии

Поскольку микоплазменная пневмония не имеет патогномоничных клинических признаков, для подтверждения диагноза используют:

• полимеразную цепную реакцию (ПЦР) мазков из носоглотки;
• определение IgM и IgG в парных сыворотках;
• реже — культуральный метод, требующий специальных сред.

Рентгенография и компьютерная томография выявляют интерстициальные или очаговые изменения, но не позволяют отличить микоплазменную пневмонию от других атипичных пневмоний.

¶Эмпирическая терапия

До получения результатов лабораторного исследования лечение назначают эмпирически. При подозрении на атипичную пневмонию у пациента с длительным сухим кашлем, субфебрильной температурой, внелёгочными проявлениями (миалгия, сыпь, гемолиз) предпочтение отдают макролидам. Бета-лактамы в такой ситуации не применяют или комбинируют с препаратами, активными против микоплазм, поскольку возможна смешанная инфекция с пневмококком.

¶Длительность лечения

Стандартный курс составляет 7–14 дней в зависимости от препарата и тяжести течения. Азитромицин применяют коротким курсом (3–5 дней). Критериями эффективности служат снижение температуры, уменьшение кашля и нормализация лабораторных показателей. При отсутствии улучшения в течение 48–72 часов проводят пересмотр терапии.

¶Особые группы пациентов

• Дети. Препараты выбора — макролиды; тетрациклины противопоказаны до 8 лет.
• Беременные. Допустимы некоторые макролиды (азитромицин, эритромицин) по назначению врача; фторхинолоны и тетрациклины противопоказаны.
• Пожилые. Учитывают лекарственные взаимодействия и сопутствующие заболевания.

¶Профилактика и прогноз

Специфической вакцины против M. pneumoniae не существует. Профилактика сводится к соблюдению гигиены и изоляции больных в период вспышек, которые нередко возникают в организованных коллективах. При своевременном назначении адекватного антибиотика прогноз благоприятный; летальные исходы редки и связаны с тяжёлыми формами или присоединением вторичной инфекции.