Антибиотики при коклюше: выбор и схемы лечения¶

Коклюш — острая антропонозная бактериальная инфекция дыхательных путей, вызываемая грамотрицательной палочкой Bordetella pertussis и передающаяся воздушно-капельным путём. Заболевание характеризуется приступообразным спазматическим кашлем, который может сохраняться неделями. Антибактериальная терапия относится к основным методам этиотропного лечения, однако её эффективность напрямую зависит от сроков начала: препараты способны уничтожить возбудителя и прервать передачу инфекции, но не устраняют уже развившийся кашлевой синдром.

¶Роль антибиотиков в лечении коклюша

Bordetella pertussis — чувствительный к ряду антибактериальных средств микроорганизм. Цели назначения антибиотиков:

• эрадикация возбудителя из носоглотки и прекращение выделения бактерий (снижение контагиозности);
• уменьшение выраженности симптомов при раннем начале лечения (в катаральном периоде);
• профилактика вторичных бактериальных осложнений (пневмония, отит, бронхит).

Ключевое правило: антибиотик наиболее эффективен в катаральном периоде и в первые 1–2 недели спазматического кашля. Если лечение начато позже третьей недели от появления симптомов, оно уже не влияет на течение болезни, но может быть назначено для санации возбудителя у отдельных групп пациентов.

¶Препараты выбора

Согласно клиническим рекомендациям, основу терапии составляют макролиды — класс антибиотиков, подавляющих синтез белка в бактериальной клетке.

¶Макролиды

Макролиды считаются средствами первой линии у детей и взрослых. Азитромицин применяют коротким курсом благодаря его накоплению в тканях; эритромицин требует более частого приёма и чаще вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

¶Альтернативные группы

При непереносимости макролидов или наличии противопоказаний используют:

• Триметоприм/сульфаметоксазол — комбинированный сульфаниламид, применяемый у детей старше 2 месяцев и взрослых;
• реже — некоторые другие средства по решению врача.

Фторхинолоны в педиатрической практике, как правило, не используются из-за ограничений по возрасту.

¶Особенности у разных групп пациентов

¶Дети

У детей первого полугодия жизни коклюш протекает наиболее тяжело, поэтому госпитализация и раннее назначение макролидов особенно важны. Дозировка рассчитывается по массе тела. Эритромицин у новорождённых применяют с осторожностью из-за риска гипертрофического пилоростеноза.

¶Взрослые

У взрослых заболевание часто протекает стёрто, но они остаются источником инфекции для непривитых детей. Азитромицин и кларитромицин переносятся хорошо и обеспечивают быструю санацию.

¶Беременные

При необходимости назначают макролиды, выбор и дозировку определяет врач с учётом срока беременности и соотношения пользы и риска.

¶Постконтактная профилактика

Антибиотики применяют не только для лечения, но и для профилактики у лиц, находившихся в тесном контакте с больным (особенно в очагах среди детей раннего возраста и в закрытых коллективах). В этих случаях используют те же макролиды короткими курсами. Химиопрофилактика не заменяет вакцинацию, которая остаётся основным способом контроля заболеваемости.

¶Симптоматическая терапия и ограничения

Антибиотики не устраняют спазматический кашель, поскольку он связан с поражением эпителия дыхательных путей и раздражением кашлевого центра. Поэтому параллельно могут применяться:

• муколитики и отхаркивающие средства;
• бронхолитики при бронхоспазме;
• кислородотерапия и инфузионная поддержка при тяжёлом течении;
• седативные средства по показаниям.

Противокашлевые препараты центрального действия применяют ограниченно и только по назначению врача.

¶Устойчивость возбудителя

Bordetella pertussis сохраняет высокую чувствительность к макролидам. Описаны единичные штаммы с пониженной чувствительностью, однако массовой резистентности не зарегистрировано. Это выгодно отличает коклюш от многих других бактериальных инфекций, где проблема антибиотикорезистентности стоит остро. Необоснованное применение антибиотиков широкого спектра при коклюше не рекомендуется — оно повышает риск дисбактериоза и селекции устойчивых микроорганизмов без дополнительной пользы.

¶Значение своевременной диагностики

Выбор препарата вторичен по отношению к своевременности его назначения. Диагностика основывается на клинической картине, эпидемиологическом анамнезе и лабораторном подтверждении (бактериологический посев, ПЦР, серологические методы). Раннее подтверждение диагноза позволяет начать этиотропную терапию в сроки, когда она максимально результативна, и ограничить распространение инфекции в коллективе.