Антибиотики при кишечных инфекциях у взрослых¶

Кишечные инфекции — группа инфекционных заболеваний, при которых возбудитель локализуется в желудочно-кишечном тракте, а ведущими симптомами становятся диарея, тошнота, рвота, боли в животе и лихорадка. Применение антибиотиков при таких состояниях у взрослых ограничено: большинство случаев имеет вирусную или самоограничивающуюся природу, и антибактериальная терапия показана лишь при подтверждённой или обоснованно предполагаемой бактериальной этиологии. Неоправданное назначение антибиотиков не ускоряет выздоровление, но повышает риск побочных эффектов и способствует росту антибиотикорезистентности.

¶Этиология и когда нужны антибиотики

Возбудителями бактериальных кишечных инфекций у взрослых чаще всего выступают Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, патогенные штаммы Escherichia coli (в том числе энтеротоксигенные и энтероинвазивные), Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae, а также Clostridioides difficile как осложнение предшествующей антибактериальной терапии. Вирусные агенты — ротавирусы, норовирусы, аденовирусы — антибиотиками не лечатся.

Антибактериальная терапия рассматривается в следующих ситуациях:

• тяжёлое течение с выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой, обезвоживанием;
• инвазивная диарея — кровь или слизь в стуле, высокая температура, тенезмы;
• подтверждённая бактериальная этиология по данным лабораторной диагностики;
• принадлежность пациента к группам риска: иммунодефициты, сахарный диабет, цирроз, хроническая болезнь почек, возраст старше 65 лет, приём иммуносупрессантов;
• холера и другие особо опасные инфекции;
• длительное (более 3–5 дней) или ухудшающееся течение без признаков вирусной природы.

При лёгкой водянистой диарее без интоксикации у взрослых антибиотики, как правило, не назначают: достаточно регидратации и симптоматической терапии.

¶Основные группы препаратов

Выбор антибиотика зависит от предполагаемого возбудителя, тяжести состояния и данных о локальной резистентности.

Фторхинолоны долгое время были препаратами первой линии, однако рост резистентности Campylobacter и Shigella ограничил их применение в ряде регионов. Азитромицин всё чаще рассматривается как альтернатива при подозрении на кампилобактериоз.

¶Принципы лечения

Рациональная тактика включает несколько обязательных компонентов.

Регидратация. Восполнение потерь жидкости и электролитов — основа терапии при любой диарее, независимо от этиологии. Используются растворы для пероральной регидратации, при тяжёлом обезвоживании — инфузионная терапия.

Этиотропное лечение. Антибиотик назначается по возможности после идентификации возбудителя, но при тяжёлом состоянии — эмпирически, до получения результатов посева. Курс обычно короткий: от однократного приёма до 3–5 дней, что снижает риск побочных эффектов.

Симптоматическая терапия. Лоперамид при инвазивной диарее противопоказан, поскольку замедляет выведение возбудителя и может усугубить интоксикацию. Энтеросорбенты применяются ограниченно.

Инфекционный контроль. При C. difficile ключевое значение имеет отмена провоцирующего антибиотика и соблюдение изоляционных мер.

¶Ограничения и риски

Бесконтрольное применение антибиотиков при кишечных инфекциях приводит к нескольким негативным последствиям:

• антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит, вызванный C. difficile;
• удлинение периода бактериовыделения при сальмонеллёзе;
• формирование резистентных штаммов;
• аллергические и токсические реакции, дисбиоз кишечника;
• рост стоимости лечения без клинической выгоды.

Отдельного внимания заслуживает диарея путешественников: в большинстве случаев она самоограничивается за 3–5 дней, и антибиотики рекомендуются только при среднетяжёлом и тяжёлом течении. Профилактическое назначение антибактериальных средств здоровым путешественникам не практикуется.

¶Диагностика перед назначением

Лабораторное подтверждение включает бактериологический посев кала, ПЦР-тестирование на кишечные патогены, определение токсинов C. difficile, общий и биохимический анализ крови. Быстрые молекулярные панели позволяют выявить возбудителя в течение нескольких часов, что даёт возможность отказаться от эмпирической терапии и назначить препарат прицельно. При подозрении на генерализацию процесса выполняются посевы крови.

¶Особенности у взрослых

У взрослых, в отличие от детей, чаще встречаются инвазивные формы и осложнения, связанные с сопутствующими заболеваниями. Возраст старше 65 лет, приём ингибиторов протонной помпы, недавняя госпитализация или курс антибиотиков повышают риск тяжёлого течения. Беременность ограничивает выбор препаратов: фторхинолоны и тетрациклины противопоказаны, предпочтение отдаётся цефалоспоринам и, при необходимости, азитромицину по решению врача.

Самолечение антибиотиками при кишечной инфекции недопустимо: решение о назначении принимает врач с учётом клинической картины, эпидемиологического анамнеза и результатов обследования.