Аналоги статинов для снижения холестерина¶

Аналог статинов — собирательное обозначение гиполипидемических лекарственных средств, применяемых для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов в тех случаях, когда терапия статинами недостаточно эффективна, плохо переносится или противопоказана. Строго говоря, «аналог» — не фармакологический термин: речь идёт о препаратах других классов, которые либо заменяют статины, либо дополняют их. Ключевое отличие от статинов состоит в механизме действия: статины ингибируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу и блокируют синтез холестерина в печени, тогда как альтернативные средства действуют на другие звенья липидного обмена — всасывание холестерина в кишечнике, активность фермента PCSK9, синтез триглицеридов или липопротеин(а).

¶Причины поиска альтернативы

Замена или дополнение статиновой терапии требуется в нескольких типичных ситуациях:

• Непере носимость — мышечные боли (миалгии), повышение уровня креатинкиназы, реже рабдомиолиз; встречается у части пациентов, особенно при высоких дозах.
• Недостаточная эффективность — не удаётся достичь целевого уровня ХС ЛПНП даже на максимальной переносимой дозе.
• Противопоказания — декомпенсированные заболевания печени, беременность и период лактации, некоторые наследственные миопатии.
• Лекарственные взаимодействия — например, при одновременном приёме с препаратами, метаболизирующимися через цитохром P450 3A4.

Решение о смене или комбинации терапии принимает врач; самостоятельная замена препаратов недопустима.

¶Основные классы

¶Ингибиторы PCSK9

Моноклональные антитела (эволокумаб, алирокумаб) и малые интерферирующие РНК (инклисиран) блокируют белок PCSK9, который разрушает рецепторы ЛПНП на поверхности гепатоцитов. В результате рецепторы сохраняются и активнее захватывают холестерин из крови. Снижение ХС ЛПНП достигает 50–60 %, что сопоставимо или превосходит эффект статинов. Вводятся подкожно с интервалами от двух недель до полугода.

¶Эзетимиб

Блокирует белок NPC1L1 в тонком кишечнике и уменьшает всасывание холестерина из пищи и желчи. Снижает ХС ЛПНП примерно на 15–20 % в монотерапии; чаще применяется в комбинации со статином, усиливая его эффект. Хорошо переносится.

¶Фибраты

Производные фиброевой кислоты (фенофибрат, гемфиброзил) активируют рецепторы PPAR-α и преимущественно снижают триглицериды, умеренно повышая ХС ЛПВП. Показаны при выраженной гипертриглицеридемии. Комбинация со статинами требует осторожности из-за риска миопатии.

¶Никотиновая кислота

В высоких дозах снижает ХС ЛПНП и триглицериды, повышает «хороший» холестерин. Применение ограничено из-за побочных эффектов (приливы, влияние на углеводный обмен) и спорных результатов по влиянию на смертность.

¶Ингибиторы белка-переносчика CETP

Препараты этого класса (например, анацетрапиб) повышают ХС ЛПВП и снижают ХС ЛПНП. Часть исследований показала неоднозначные результаты, и не все препараты зарегистрированы в разных странах.

¶Бемпедоевая кислота

Ингибирует АТФ-цитратлиазу в печени, снижая синтез холестерина иным путём, чем статины. Применяется при непереносимости статинов, в том числе в комбинации с эзетимибом.

¶Секвестранты желчных кислот

Ионообменные смолы (холестирамин, колесевелам) связывают желчные кислоты в кишечнике и заставляют печень расходовать холестерин на их синтез. Снижают ХС ЛПНП умеренно, но плохо переносятся со стороны желудочно-кишечного тракта.

¶Сравнительная характеристика

¶Немедикаментозные подходы

К мерам, дополняющим или в ряде случаев заменяющим лекарства при умеренных нарушениях, относят диету с ограничением насыщенных и трансжиров, увеличение доли растворимой клетчатки и растительных стеролов, регулярную физическую нагрузку, снижение массы тела и отказ от курения. При семейной гиперхолестеринемии эти меры недостаточны и требуют медикаментозной терапии.

¶Особенности применения

Выбор средства определяется профилем липидов, сопутствующими заболеваниями и переносимостью. Ингибиторы PCSK9 и бемпедоевая кислота чаще рассматриваются как замена статинам при их непереносимости; эзетимиб и фибраты — как дополнение. Эффективность оценивают по повторным анализам липидограммы через 4–12 недель после начала или коррекции терапии. Все препараты отпускаются по рецепту, и их назначение, дозирование и отмена находятся в компетенции врача.