Ампициллин при пиелонефрите¶

Ампициллин при пиелонефрите — применение полусинтетического антибиотика широкого спектра действия ампициллина (группа аминопенициллинов) для лечения инфекционно-воспалительного заболевания почек, при котором поражаются чашечно-лоханочная система и паренхима органа. Препарат исторически входил в число основных средств эмпирической терапии, однако в современной клинической практике его значение ограничено из-за высокой распространённости резистентных штаммов возбудителей.

¶Общая характеристика препарата

Ампициллин — β-лактамный антибиотик, действующий бактерицидно за счёт нарушения синтеза клеточной стенки микроорганизмов. Он активен в отношении ряда грамположительных (стрептококки, энтерококки, листерии) и грамотрицательных (кишечная палочка, протей, некоторые штаммы клебсиелл) бактерий. Выпускается в формах для перорального приёма и для парентерального введения; при тяжёлых инфекциях предпочтительны внутривенные или внутримышечные инъекции, поскольку пероральная биодоступность составляет около 40 %. В комбинации с ингибитором β-лактамаз (сульбактамом) спектр действия расширяется за счёт штаммов, продуцирующих ферменты разрушения антибиотика.

¶Пиелонефрит как показание

Пиелонефрит — одно из наиболее частых инфекционных заболеваний почек. Различают острый и хронический, а также неосложнённый и осложнённый варианты. Основные возбудители — грамотрицательная флора, прежде всего Escherichia coli, реже Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, а также стафилококки и энтерококки. Путь инфицирования чаще восходящий (уриногенный), реже гематогенный. Антибактериальная терапия является основой лечения; её цель — эрадикация возбудителя из мочевыводящих путей и предотвращение гнойных осложнений (апостематозный нефрит, карбункул почки, сепсис).

¶Место ампициллина в терапии

В прошлом ампициллин рассматривался как препарат выбора при неосложнённых формах. В настоящее время подход изменился по нескольким причинам:

• устойчивость E. coli к ампициллину во многих регионах превышает 40–50 %, что делает его ненадёжным средством эмпирической терапии;
• при осложнённых и госпитальных формах требуется учёт локальной антибиотикограммы;
• более предсказуемой активностью обладают фторхинолоны, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды и комбинированные препараты.

Тем не менее ампициллин сохраняет значение в отдельных ситуациях: при подтверждённой чувствительности возбудителя, при энтерококковой инфекции (нередко в комбинации с аминогликозидом), а также в акушерской практике, когда выбор антибиотиков ограничен. Комбинация ампициллин/сульбактам применяется при подозрении на β-лактамазопродуцирующие штаммы.

¶Режимы дозирования

Дозирование определяется тяжестью процесса, функцией почек и формой выпуска. Ориентировочные схемы для взрослых:

При почечной недостаточности дозу снижают и увеличивают интервалы, ориентируясь на клиренс креатинина. Длительность курса при неосложнённом пиелонефрите обычно составляет 7–14 дней, при осложнённых формах — дольше, иногда с переходом на ступенчатую терапию (парентерально, затем перорально).

¶Эффективность и ограничения

Клинический эффект оценивают по снижению температуры, уменьшению дизурии и болей в пояснице, нормализации анализов мочи. Отсутствие улучшения в течение 48–72 часов служит основанием для пересмотра терапии и смены антибиотика. К факторам, снижающим эффективность ампициллина, относят:

• продукцию β-лактамаз возбудителем;
• наличие обструкции мочевых путей (камни, стриктуры), требующей хирургического или эндоскопического восстановления оттока мочи;
• формирование биоплёнок на катетерах и конкрементах;
• несоблюдение режима приёма и преждевременное прекращение курса.

¶Побочные эффекты и меры предосторожности

Наиболее частые нежелательные реакции — аллергические (кожная сыпь, крапивница, в редких случаях анафилаксия), желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диарея, псевдомембранозный колит), реже — гематологические нарушения и гепатотоксичность. Перед назначением выясняют аллергологический анамнез на пенициллины. Ампициллин не активен в отношении микоплазм, хламидий, вирусов и грибов, поэтому при атипичных возбудителях требуется иная терапия.

¶Современные рекомендации

Клинические руководства по инфекциям мочевыводящих путей, как правило, не ставят ампициллин в первую линию эмпирической терапии пиелонефрита у взрослых из-за резистентности. Его назначают при известной чувствительности микроорганизма, в составе комбинированных схем, а также в педиатрии и акушерстве с учётом возрастных и физиологических ограничений. Рациональное использование предполагает обязательный посев мочи с определением чувствительности флоры и последующую деэскалацию терапии.