Заместительная гормональная терапия в климактерии¶

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — метод медикаментозного лечения, при котором в организм женщины вводятся препараты женских половых гормонов (эстрогенов, прогестагенов или их комбинаций) для компенсации их физиологического дефицита, возникающего в период климактерия. Применяется главным образом для купирования симптомов климактерического синдрома и профилактики отдалённых последствий эстрогенного дефицита. В англоязычной литературе используется термин hormone replacement therapy (HRT) или hormone therapy (HT).

¶Физиологические основы

Климактерий — закономерный этап в жизни женщины, связанный с угасанием функции яичников. Менопауза диагностируется ретроспективно — после 12 месяцев отсутствия менструаций; средний возраст её наступления составляет 50–52 года. Снижение выработки эстрогенов и прогестерона приводит к нейровегетативным, психоэмоциональным и обменно-эндокринным нарушениям, а в долгосрочной перспективе — к потере костной массы и росту сердечно-сосудистых рисков. ЗГТ направлена на восполнение дефицита этих гормонов экзогенными препаратами.

¶История

Первые препараты конъюгированных эстрогенов появились в 1940-х годах, а массовое применение ЗГТ началось в 1960–1970-е. Переломным стал 2002 год, когда были опубликованы результаты исследования Women's Health Initiative (WHI): выявилось повышение риска рака молочной железы, тромбозов и инсультов при приёме комбинированных препаратов. Это резко сократило назначение ЗГТ. Последующий пересмотр данных показал, что риски существенно зависят от возраста начала терапии, типа и способа введения гормонов, что привело к концепции «окна терапевтических возможностей».

¶Классификация препаратов

По способу введения различают пероральные формы, трансдермальные (пластыри, гели), вагинальные (свечи, кремы) и инъекционные. Трансдермальные формы не проходят через печень и ассоциируются с меньшим риском тромбозов.

¶Показания

Основные показания к назначению ЗГТ:

• умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы (приливы, ночная потливость);
• нарушения сна, связанные с климактерием;
• урогенитальная атрофия (сухость, дискомфорт, рецидивирующие инфекции);
• профилактика постменопаузального остеопороза при высоком риске переломов;
• преждевременная недостаточность яичников и ранняя менопауза.

¶Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают:

• рак молочной железы и эндометрия в анамнезе;
• недиагностированные кровотечения из половых путей;
• острые тромбоэмболические состояния, тромбофилии;
• тяжёлые заболевания печени;
• острые сердечно-сосудистые события;
• беременность.

Относительные противопоказания (миома матки, эндометриоз, гипертония, желчнокаменная болезнь) требуют индивидуальной оценки.

¶Принципы назначения после 50 лет

Для женщин старше 50 лет ключевое значение имеет время начала терапии. Наиболее благоприятным считается период в пределах 10 лет после менопаузы или до 60 лет — так называемое «окно». Начало ЗГТ позже этого срока сопряжено с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Перед назначением проводится обследование: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, маммография, УЗИ органов малого таза, оценка липидного профиля, коагулограммы, при необходимости — денситометрия. Доза подбирается минимально эффективной; предпочтение отдают трансдермальным эстрогенам в сочетании с микронизированным прогестероном.

При сохранённой матке монотерапия эстрогенами недопустима из-за риска гиперплазии и рака эндометрия — обязательно добавляется прогестаген. Режим может быть циклическим или непрерывным.

¶Риски и побочные эффекты

Основные риски длительной ЗГТ:

• повышение риска рака молочной железы при комбинированной терапии (зависит от длительности);
• венозные тромбоэмболии (выше при пероральном приёме);
• инсульт (умеренное повышение при старте в позднем возрасте);
• желчнокаменная болезнь.

К побочным эффектам относят нагрубание молочных желёз, тошноту, отёки, кровяные выделения в первые месяцы, изменения настроения. Большинство из них преходящи.

¶Длительность и мониторинг

Длительность приёма определяется целью: для купирования симптомов обычно достаточно 2–5 лет, для профилактики остеопороза — дольше. Ежегодно проводится переоценка соотношения польза/риск, осмотр гинеколога, маммография. При появлении аномальных кровотечений требуется дообследование.

¶Альтернативы

При противопоказаниях или отказе от ЗГТ применяются негормональные методы: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, клонидин, фитоэстрогены, препараты для лечения остеопороза (бисфосфонаты, деносумаб), локальные вагинальные увлажнители. Образ жизни — физическая активность, отказ от курения, достаточное потребление кальция и витамина D — усиливает эффект любой терапии.

¶Современные представления

Современная позиция медицинских сообществ (в частности, Международного общества по менопаузе) состоит в том, что ЗГТ — эффективный и безопасный метод при правильном отборе пациенток, начале в «окне» и индивидуальном подборе препарата. Решение принимается врачом совместно с пациенткой после оценки всех факторов риска.