Циталопрам как антидепрессант¶

Циталопрам — антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), применяемый преимущественно для лечения депрессивных расстройств и тревожных состояний. Международное непатентованное наименование — циталопрам (citalopram); в виде соли используется циталопрама гидробромид. Препарат был синтезирован в конце 1970-х годов и с 1989 года применяется в клинической практике. Относится к базовым, широко назначаемым антидепрессантам наряду с сертралином, флуоксетином, пароксетином и эсциталопрамом.

¶Химическая природа и механизм действия

По химическому строению циталопрам — бициклическое производное фталана, рацемическая смесь. Молекулярная формула основания — C₂₀H₂₁FN₂O. Лекарственные формы выпускаются в виде гидробромида, что повышает растворимость и стабильность действующего вещества.

Механизм действия связан с избирательным блокированием обратного захвата серотонина в пресинаптических нейронах центральной нервной системы. Это повышает концентрацию серотонина в синаптической щели и усиливает серотонинергическую передачу, что лежит в основе тимолептического (улучшающего настроение) эффекта. В отличие от трициклических антидепрессантов, циталопрам практически не влияет на захват норадреналина и дофамина и слабо взаимодействует с гистаминовыми, адренергическими и холинергическими рецепторами, чем объясняется его лучшая переносимость.

¶История

Циталопрам был разработан датской фармацевтической компанией Lundbeck. Синтез выполнен в 1977 году, клинические исследования проводились в 1980-х годах. В 1989 году препарат был одобрен к применению в Дании, затем в других европейских странах; в США одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) получено в 1998 году. Позже на основе циталопрама создан его S-энантиомер — эсциталопрам, обладающий более высокой селективностью и применяемый в меньших дозах.

¶Применение

Основные показания к назначению:

• депрессивные эпизоды различной степени тяжести;
• генерализованное тревожное расстройство;
• паническое расстройство с агорафобией или без неё;
• обсессивно-компульсивное расстройство (в ряде стран);
• социальное тревожное расстройство;
• посттравматическое стрессовое расстройство (off-label).

Препарат принимается внутрь, обычно один раз в сутки, независимо от приёма пищи. Терапевтический эффект развивается постепенно — в течение 2–4 недель, иногда до 6–8 недель. Отмена производится постепенно из-за риска синдрома отмены.

¶Дозирование

Дозы подбираются индивидуально. Ориентировочные диапазоны:

Для пациентов старше 65 лет и при нарушениях функции печени рекомендуются сниженные дозы, обычно не выше 20 мг в сутки.

¶Побочные эффекты и безопасность

Наиболее частые нежелательные реакции: тошнота, сухость во рту, головная боль, бессонница или сонливость, повышенная потливость, тремор, нарушения эякуляции и снижение либидо. Большинство эффектов выражены в первые недели и ослабевают при продолжении терапии.

К серьёзным рискам относится удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что повышает вероятность опасных желудочковых аритмий. В связи с этим в 2011–2012 годах регуляторные органы, включая FDA и Европейское агентство по лекарственным средствам, ограничили максимальные суточные дозы для взрослых (40 мг) и пожилых (20 мг) и рекомендовали осторожность при сердечно-сосудистых заболеваниях, электролитных нарушениях и одновременном приёме других QT-удлиняющих препаратов.

Как и другие антидепрессанты, циталопрам в начале терапии может повышать риск суицидальных мыслей у молодых пациентов, поэтому требует наблюдения врача. При беременности и в период грудного вскармливания назначение возможно только по строгим показаниям после оценки соотношения пользы и риска.

¶Взаимодействия

Опасны комбинации с ингибиторами моноаминокислоты (МАО) из-за риска серотонинового синдрома. Циталопрам метаболизируется в печени с участием изоферментов цитохрома P450 (CYP2C19, CYP3A4, CYP2D6), поэтому его концентрация меняется при приёме ингибиторов или индукторов этих ферментов. Совместное применение с другими серотонинергическими средствами (триптаны, трамадол, некоторые опиоиды) повышает риск серотонинового синдрома.

¶Место в терапии и критика

Циталопрам рассматривается как препарат первой линии при депрессии и тревожных расстройствах благодаря доказанной эффективности и относительно мягкому профилю побочных эффектов. В то же время данные о кардиотоксичности и вариабельности ответа у разных пациентов привели к тому, что в ряде клинических рекомендаций предпочтение отдаётся эсциталопраму или сертралину. Сравнительные исследования не выявили устойчивого превосходства циталопрама над другими СИОЗС по эффективности; различия касаются главным образом переносимости и лекарственных взаимодействий.

¶Правовой статус

В большинстве стран циталопрам отпускается только по рецепту врача. В Российской Федерации он включён в перечень рецептурных лекарственных средств; самостоятельное применение без назначения специалиста недопустимо.