Тромбоз: причины, механизмы и последствия¶

Тромб — это плотный сгусток крови (реже — лимфы), образующийся в просвете кровеносного сосуда или в полости сердца при жизни. В отличие от посмертного свёртывания крови, тромб формируется в результате прижизненной активации системы гемостаза и может частично или полностью перекрывать кровоток. Тромбообразование (тромбоз) — физиологически необходимый процесс при повреждении сосуда, однако патологический тромбоз в неизменённых сосудах лежит в основе инфарктов, инсультов и тромбоэмболий.

¶Состав и строение

Тромб состоит из нескольких структурных компонентов:

• Фибрин — нерастворимый белок, образующийся из фибриногена под действием тромбина; формирует каркас сгустка.
• Форменные элементы крови — эритроциты, лейкоциты и особенно тромбоциты, склеивающиеся в агрегаты.
• Плазма — жидкая часть, захваченная в сеть фибрина.

В зависимости от преобладания компонента различают белый (тромбоцитарный), красный (эритроцитарный), смешанный и гиалиновый тромбы. Смешанный тип наиболее распространён в венах и артериях.

¶Механизм образования

Классическая триада Вирхова (1856) описывает три условия, необходимые для тромбообразования:

1. Повреждение сосудистой стенки — обнажение коллагена и тканевого фактора запускает адгезию и агрегацию тромбоцитов.
2. Замедление или нарушение кровотока (стаз, турбулентность) — способствует контакту тромбоцитов с эндотелием.
3. Изменение состава крови (гиперкоагуляция) — повышение свёртываемости, увеличение числа тромбоцитов.

Процесс включает адгезию тромбоцитов к повреждённому эндотелию, их активацию и агрегацию, затем — коагуляционный каскад с превращением фибриногена в фибрин и последующей ретракцией сгустка.

¶Виды тромбов

¶Причины и факторы риска

Основные причины тромбоза:

• Атеросклероз — повреждение интимы артерий липидными бляшками.
• Травмы и хирургические вмешательства — прямое повреждение стенки сосуда.
• Нарушения ритма сердца, прежде всего фибрилляция предсердий, при которой формируются тромбы в ушке левого предсердия.
• Длительная иммобилизация — после операций, при переломах, в путешествиях.
• Наследственные тромбофилии — мутации фактора V (Лейден), дефицит антитромбина III, протеина C и S.
• Приобретённые состояния — онкологические заболевания, беременность, приём оральных контрацептивов, антифосфолипидный синдром.

К факторам риска относят также курение, ожирение, сахарный диабет, пожилой возраст и варикозное расширение вен.

¶Клиническое значение

Тромбоз — одна из ведущих причин смертности в мире. Наиболее опасные последствия:

• Тромбоэмболия лёгочной артерии — отрыв венозного тромба и закупорка лёгочных сосудов.
• Инфаркт миокарда — окклюзия коронарной артерии.
• Ишемический инсульт — закупорка церебральной артерии.
• Тромбоз мезентериальных сосудов — некроз кишечника.
• Посттромботическая болезнь — хроническая венозная недостаточность после перенесённого тромбоза глубоких вен.

¶Диагностика

Для выявления тромбов применяют:

• Ультразвуковую допплерографию и компрессионное УЗИ вен — основной метод при тромбозе нижних конечностей.
• Компьютерную томографическую ангиографию — для лёгочной артерии и крупных сосудов.
• Магнитно-резонансную ангиографию.
• Лабораторные маркеры — D-димер, продукты деградации фибрина.

¶Лечение и профилактика

Терапия направлена на предотвращение роста тромба и его эмболизации. Используют антикоагулянты (гепарин, варфарин, прямые оральные антикоагулянты), тромболитики (при острых состояниях), антиагреганты. При массивной тромбоэмболии возможна хирургическая тромбэктомия или установка кава-фильтра.

Профилактика включает раннюю активизацию после операций, компрессионный трикотаж, антикоагулянтную профилактику у групп риска, коррекцию образа жизни.

¶Историческая справка

Термин «тромбоз» ввёл Рудольф Вирхов, он же сформулировал триаду патогенеза. В 1846 году Вирхов описал тромбоз лёгочной артерии. Развитие антикоагулянтной терапии началось в 1916 году с открытия гепарина, а в 1940-х появились пероральные антикоагулянты — производные кумарина.