Тромботическая микроангиопатия — причины и проявления¶

Тромботическая микроангиопатия — это клинико-патологический синдром, характеризующийся генерализованным поражением мелких сосудов (артериол и капилляров) с формированием микротромбов, что приводит к ишемическому повреждению органов. В основе лежит повреждение эндотелия с последующей активацией тромбоцитов и системы свёртывания, а также механической травматизацией эритроцитов в микроциркуляторном русле.

¶Патогенез

Ключевое звено — эндотелиальная дисфункция. Повреждённый эндотелий теряет антитромбогенные свойства, высвобождает фактор фон Виллебранда (vWF) и способствует адгезии тромбоцитов. В просвете сосудов образуются богатые тромбоцитами тромбы, частично или полностью перекрывающие кровоток. Проходящие через суженный просвет эритроциты механически разрушаются (шизоцитоз), что ведёт к микроангиопатической гемолитической анемии. Одновременно потребление тромбоцитов вызывает тромбоцитопению.

¶Причины

Причины подразделяют на наследственные и приобретённые.

¶Наследственные формы

• Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) — связан с мутациями генов комплемента (CFH, CFI, MCP, C3, CFB) или антител к фактору H.
• Наследственный дефицит ADAMTS13 — редкое состояние, приводящее к тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП).

¶Приобретённые формы

• ТТП — аутоиммунный дефицит металлопротеазы ADAMTS13, расщепляющей крупные мультимеры vWF.
• STEC-ГУС — ассоциирован с инфекцией Escherichia coli, продуцирующей шигаподобный токсин (серотип O157:H7).
• Вторичные ТМА — при злокачественных новообразованиях, трансплантации, беременности (HELLP-синдром), аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, склеродермия), ВИЧ, приёме некоторых лекарств (циклоспорин, тиклопидин, митомицин C).
• Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром) — может сопровождаться картиной ТМА.

¶Клинические проявления

Классическая триада ТМА включает:

1. Микроангиопатическая гемолитическая анемия — бледность, желтуха, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, шизоциты в мазке крови.
2. Тромбоцитопения — геморрагический синдром (петехии, экхимозы).
3. Повреждение органов-мишеней — прежде всего почек (острая почечная недостаточность, протеинурия, гематурия) и центральной нервной системы (судороги, нарушение сознания, инсульты).

Дополнительно возможны лихорадка, поражение сердца, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта.

¶Диагностика

Диагноз строится на сочетании лабораторных признаков (анемия, тромбоцитопения, шизоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина) и исключении других причин. Определение активности ADAMTS13 помогает дифференцировать ТТП. Биопсия (почки, десна) выявляет тромбы в микроциркуляторном русле, но выполняется редко.

¶Лечение

Терапия зависит от причины:

• ТТП — плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, глюкокортикоиды, при рефрактерности — ритуксимаб.
• STEC-ГУС — поддерживающая терапия, инфузии плазмы; антибиотики и антиперистальтики противопоказаны.
• аГУС — ингибиторы комплемента (экулизумаб).
• Вторичные ТМА — устранение провоцирующего фактора, отмена препарата, лечение основного заболевания.

¶Прогноз

Прогноз вариабелен: при своевременной диагностике и адекватной терапии возможно восстановление функции органов. Задержка лечения ассоциирована с высокой летальностью и хронизацией почечной недостаточности.