Атипичный гемолитико-уремический синдром у взрослых¶

Атипичный гемолитико-уремический синдром у взрослых — редкое системное заболевание из группы тромботических микроангиопатий, в основе которого лежит неконтролируемая активация системы комплемента, приводящая к повреждению эндотелия мелких сосудов, микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и поражению внутренних органов, прежде всего почек. В отличие от типичной (STEC-ассоциированной) формы, связанной с инфекцией шига-токсинпродуцирующими бактериями, атипичный вариант не связан с диареей и развивается вследствие генетических или приобретённых нарушений регуляции комплемента.

¶Этиология и патогенез

Ключевой механизм — нарушение контроля альтернативного пути комплемента. Наиболее часто выявляются мутации генов факторов комплемента и их регуляторов: CFH, CFI, MCP (CD46), C3, CFB, а также аутоантитела к фактору H. Реже причиной служат мутации DGKE и THBD. Около половины случаев у взрослых связаны с приобретёнными формами, в том числе с антителами к фактору H.

Триггерами обострений выступают инфекции, беременность, трансплантация, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, приём некоторых лекарств. Провоцирующие факторы запускают каскад, при котором неограниченная активация комплемента повреждает эндотелий, вызывает агрегацию тромбоцитов и образование микротромбов в капиллярах и артериолах.

¶Клиническая картина

Заболевание может дебютировать в любом возрасте, но у взрослых нередко протекает тяжелее, чем у детей. Типичная триада включает:

• микроангиопатическую гемолитическую анемию (шизоциты в мазке крови, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина);
• тромбоцитопению потребления;
• острое повреждение почек вплоть до необходимости диализа.

Внепочечные проявления затрагивают центральную нервную систему (судороги, спутанность сознания, инсульты), сердце (инфаркт миокарда, кардиомиопатия), желудочно-кишечный тракт (ишемия, панкреатит), лёгкие и кожу. У взрослых часто наблюдается системность поражения и рецидивирующее течение.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинико-лабораторной картины тромботической микроангиопатии при исключении STEC-инфекции и других причин. Обязательно исключают:

• инфекцию шига-токсинпродуцирующими E. coli (STEC-ГУС);
• тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (дефицит ADAMTS13);
• вторичные формы при злокачественных опухолях, трансплантации, беременности, лекарственной терапии.

Проводятся генетическое тестирование и определение антител к фактору H. Биопсия почки выявляет картину тромботической микроангиопатии, но не является строго обязательной.

¶Лечение

Основу терапии составляет экулизумаб — гуманизированное моноклональное антитело, блокирующее компонент C5 комплемента. Препарат значительно снизил летальность и потребность в диализе. Альтернатива — равалузумаб и другие ингибиторы комплемента. При выявлении антител к фактору H применяют иммуносупрессию, включая ритуксимаб и плазмаферез.

Плазмотерапия (плазмаферез и инфузии свежезамороженной плазмы) исторически использовалась как метод первой линии, однако её эффективность ограничена и уступает таргетной блокаде комплемента. В тяжёлых случаях требуется заместительная почечная терапия, а при терминальной почечной недостаточности возможна трансплантация почки, предпочтительно на фоне профилактики экулизумабом.

¶Прогноз

Без лечения атипичный ГУС у взрослых характеризуется высокой летальностью и частым прогрессированием до терминальной стадии хронической болезни почек. Своевременная диагностика и антикомплементная терапия существенно улучшают выживаемость и функцию почек, однако часть пациентов сохраняет резидуальное поражение органов и нуждается в длительном наблюдении.