Тромбоэмболия: оторвавшийся тромб и симптомы¶

Тромбоэмболия — это острая сосудистая патология, при которой тромб (или его фрагмент), образовавшийся в просвете кровеносного сосуда, отрывается от места своего формирования и переносится током крови в другие участки сосудистого русла, закупоривая их. Наиболее часто речь идёт о тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), при которой источником тромба служат вены нижних конечностей или малого таза. Отрыв тромба — состояние, угрожающее жизни: без своевременной помощи оно может привести к летальному исходу в течение минут или часов.

¶Механизм отрыва тромба

Тромб представляет собой плотное образование из фибрина, тромбоцитов и форменных элементов крови, формирующееся на повреждённой внутренней стенке сосуда. Пока тромб фиксирован к стенке, он относительно стабилен. Отрыв происходит, когда масса тромба увеличивается, а связь с сосудистой стенкой ослабевает. Этому способствуют:

• повышение артериального или венозного давления;
• резкая физическая нагрузка, изменение положения тела;
• воспалительные изменения стенки сосуда;
• длительный постельный режим с последующей активизацией пациента.

Оторвавшийся фрагмент называется эмболом. Двигаясь по венозному руслу, он проходит через правые отделы сердца и попадает в лёгочную артерию, где диаметр сосуда резко уменьшается — именно здесь чаще всего происходит закупорка.

¶Основные симптомы

Клиническая картина зависит от размера эмбола и калибра закупоренного сосуда. Различают массивную, субмассивную и немассивную (мелкую) тромбоэмболию.

¶Со стороны дыхательной системы

• внезапная одышка, не связанная с физической нагрузкой;
• ощущение нехватки воздуха;
• боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе;
• кашель, иногда с кровью (кровохарканье);
• учащённое поверхностное дыхание.

¶Со стороны сердечно-сосудистой системы

• резкая тахикардия;
• падение артериального давления вплоть до коллапса;
• боль за грудиной, напоминающая стенокардию;
• набухание шейных вен;
• нарушения ритма сердца.

¶Общие и неврологические признаки

• внезапная слабость, головокружение;
• потеря сознания, обморок;
• чувство страха, тревоги, паники;
• холодный липкий пот;
• бледность или синюшность кожи (цианоз), особенно лица и верхней половины тела.

При закупорке артерий головного мозга или конечностей симптомы смещаются в соответствующую область: возникает острая боль, онемение, похолодание конечности, нарушение речи или движений.

¶Симптомы тромбоза до отрыва

Отрыву часто предшествует тромбоз глубоких вен. Насторожить должны следующие признаки:

• отёк одной ноги, чаще голени;
• боль и тяжесть в икроножной мышце;
• покраснение или синюшность кожи над веной;
• повышение температуры конечности;
• болезненность при нажатии по ходу сосуда.

Важно: у части пациентов тромбоз протекает бессимптомно, и первым проявлением становится именно эмболия.

¶Неотложная помощь

При подозрении на отрыв тромба необходимо немедленно вызвать скорую помощь. До прибытия врачей пострадавшего укладывают, приподнимают голову, обеспечивают приток свежего воздуха и покой. Приём пищи и воды исключается. Медицинская помощь включает:

• кислородотерапию;
• введение антикоагулянтов (гепарин и его аналоги);
• тромболитическую терапию;
• хирургическое удаление эмбола или установку кава-фильтра.

¶Факторы риска

К состояниям, повышающим вероятность тромбообразования и отрыва, относят:

• длительную иммобилизацию (постельный режим, авиаперелёты);
• оперативные вмешательства, особенно на нижних конечностях и органах таза;
• онкологические заболевания;
• нарушения свёртывающей системы крови (тромбофилии);
• приём гормональных контрацептивов и заместительную гормональную терапию;
• варикозное расширение вен;
• ожирение, курение, пожилой возраст;
• беременность и послеродовой период.

¶Диагностика

Для подтверждения диагноза применяют:

• анализ крови на D-димер;
• электрокардиографию;
• эхокардиографию;
• компьютерную томографию с контрастированием лёгочных артерий;
• ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей;
• ангиопульмонографию.

¶Профилактика

Профилактика отрыва тромба строится на раннем выявлении тромбоза и его лечении. К мерам относят:

• раннюю активизацию после операций и родов;
• ношение компрессионного трикотажа;
• приём антикоагулянтов по назначению врача;
• достаточную физическую активность;
• отказ от курения и контроль массы тела;
• регулярные осмотры при наследственной предрасположенности.

¶Прогноз

Исход зависит от размера эмбола, скорости оказания помощи и общего состояния пациента. Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии без лечения приводит к смерти в значительной доле случаев. Своевременная диагностика и адекватная терапия существенно улучшают прогноз, однако у части пациентов сохраняются остаточные явления — одышка, повышенная утомляемость, признаки хронической лёгочной гипертензии.