Триптаны при мигрени: механизм и применение¶

Триптаны — класс лекарственных препаратов, применяемых для купирования приступов мигрени. Относятся к селективным агонистам серотониновых рецепторов подтипа 5-HT1B/1D. Триптаны не устраняют причину заболевания и не применяются для профилактики приступов, однако являются одними из наиболее эффективных средств для прерывания уже начавшегося приступа мигрени, особенно при умеренной и сильной интенсивности боли.

¶История

Связь серотонина (5-гидрокситриптамина) с мигренью была замечена в середине XX века: было установлено, что во время приступа уровень этого вещества в крови меняется. В 1960-х годах появилась гипотеза, что расширение мозговых сосудов и высвобождение вазоактивных веществ из окончаний тройничного нерва лежат в основе боли при мигрени.

Первый триптан — суматриптан — был синтезирован в конце 1980-х годов в компании Glaxo и одобрен для медицинского применения в 1991 году. Его появление стало результатом целенаправленного поиска соединений, избирательно действующих на подтипы серотониновых рецепторов. Позднее были разработаны препараты второго поколения: золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, элетриптан, алмотриптан и фроватриптан, отличающиеся скоростью действия, продолжительностью эффекта и способом введения.

¶Механизм действия

Триптаны действуют на два подтипа серотониновых рецепторов:

• 5-HT1B-рецепторы расположены в стенках мозговых и некоторых периферических сосудов; их активация вызывает сужение расширенных во время приступа сосудов.
• 5-HT1D-рецепторы находятся на окончаниях тройничного нерва; их стимуляция подавляет высвобождение кальцитонин-ген-связанного пептида (CGRP) и других нейропептидов, участвующих в передаче болевого сигнала и нейрогенном воспалении.

Таким образом, триптаны воздействуют одновременно на сосудистый и нейрогенный компоненты приступа. Современные представления связывают мигрень прежде всего с активацией системы тройничного нерва и структур ствола мозга, поэтому центральное и периневральное действие триптанов считается ключевым.

¶Классификация

Триптаны различаются по поколению, способу введения и длительности действия.

Инъекционные формы (подкожное введение суматриптана) обеспечивают наиболее быстрое облегчение, что важно при тяжёлых приступах и рвоте, затрудняющей приём таблеток.

¶Применение

Триптаны принимают при уже начавшемся приступе мигрени. Рекомендуется использовать их как можно раньше, но при этом не при ауре, а с момента появления головной боли. Дозу подбирают индивидуально; если после первой дозы облегчение не наступило, повторное введение в рамках того же приступа допускается не для всех препаратов и не всегда эффективно.

Препараты эффективны при мигрени с аурой и без неё, а также при менструальной мигрени. При головной боли напряжения и кластерной головной боли большинство триптанов не применяется, хотя отдельные формы (например, подкожный суматриптан и спрей золмитриптана) используются при кластерной головной боли.

¶Побочные эффекты и ограничения

К типичным нежелательным реакциям относятся:

• ощущение сдавления, тяжести или покалывания в груди, шее, конечностях;
• головокружение, сонливость, слабость;
• тошнота;
• ощущение тепла или холода.

Из-за сосудосуживающего действия триптаны противопоказаны при ишемической болезни сердца, перенесённом инфаркте миокарда, неконтролируемой артериальной гипертензии, нарушениях мозгового кровообращения, тяжёлых заболеваниях печени. Их не назначают одновременно с ингибиторами МАО и с препаратами, влияющими на метаболизм через ферменты цитохрома P450.

При частом приёме (обычно более 10 дней в месяц) возможно развитие лекарственно-индуцированной (абузусной) головной боли, поэтому триптаны рекомендуют ограничивать по частоте использования.

¶Место в терапии

Триптаны занимают центральное положение среди средств неотложной терапии мигрени. При лёгких приступах часто применяют нестероидные противовоспалительные средства и парацетамол; при недостаточной эффективности или непереносимости этих средств переходят к триптанам. В случаях, когда триптаны не помогают или противопоказаны, используются препараты из группы антагонистов CGRP-рецепторов (гепанты) и другие подходы.

Профилактическая терапия мигрени (бета-блокаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты, моноклональные антитела к CGRP) является отдельным направлением и не заменяет применение триптанов во время приступа.

¶Сравнение с другими средствами

В отличие от анальгетиков, действующих преимущественно на болевую чувствительность в целом, триптаны воздействуют на специфические механизмы мигрени. Это объясняет их более высокую эффективность при выраженных приступах, но и более узкий спектр показаний. По сравнению с эрготамином — более старым противомигренозным средством — триптаны обладают большей избирательностью действия и лучшей переносимостью.