Терифлуномид при рассеянном склерозе¶

Терифлуномид — лекарственный препарат из группы иммуномодуляторов, применяемый для лечения рассеянного склероза (РС). Относится к классу средств, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). Действующее вещество — терифлуномид (терифлуномид), международное непатентованное наименование (МНН) — teriflunomide. Выпускается в форме таблеток, покрытых плёночной оболочкой, для перорального приёма. Аббревиатура «ПСК» в обиходе расшифровывается как «препарат, изменяющий течение рассеянного склероза»; таким образом, запрос «Терифлуномид ПСК» обозначает терифлуномид как один из пероральных ПИТРС.

¶Общие сведения

Терифлуномид зарегистрирован для лечения взрослых пациентов с рецидивирующими формами рассеянного склероза — прежде всего ремиттирующего РС и вторично-прогрессирующего РС с обострениями. Препарат снижает частоту клинических обострений и замедляет нарастание инвалидизации. Торговые наименования включают «Абаджио» (Aubagio) и ряд дженериков.

Действующее вещество представляет собой низкомолекулярное соединение, производное лефлуномида — препарата, применяемого в ревматологии при ревматоидном артрите. Терифлуномид был получен как активный метаболит лефлуномида и адаптирован для терапии рассеянного склероза.

¶Механизм действия

Терифлуномид действует как селективный иммуносупрессор с преимущественно антипролиферативным эффектом. Основной механизм связан с обратимым ингибированием фермента дигидрооротатдегидрогеназы (DHODH) — ключевого звена синтеза пиримидинов de novo.

Клетки, активно размножающиеся и зависящие от синтеза пиримидинов «с нуля» (в частности, активированные лимфоциты), оказываются чувствительны к такому воздействию. Это приводит к:

• снижению пролиферации активированных Т- и В-лимфоцитов;
• уменьшению числа циркулирующих лимфоцитов, участвующих в аутоиммунном воспалении;
• снижению миграции иммунных клеток в центральную нервную систему;
• уменьшению воспалительной демиелинизации.

В отличие от цитостатиков, действующих на все делящиеся клетки, терифлуномид относительно избирательно влияет на лимфоциты, что определяет его профиль безопасности.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь терифлуномид быстро всасывается; максимальная концентрация в плазме достигается в течение 1–4 часов. Препарат активно связывается с белками плазмы (более 99 %). Метаболизируется преимущественно в печени, образуя ряд метаболитов. Выводится медленно, главным образом через кишечник и почки.

Характерная особенность — длительный период полувыведения (около двух недель). Из-за этого после отмены препарат сохраняется в организме длительное время, что важно при планировании беременности и при необходимости быстрой элиминации. Для ускоренного выведения применяют процедуру «отмывания» с использованием колестирамина или активированного угля.

¶Клиническая эффективность

Эффективность терифлуномида подтверждена в крупных международных рандомизированных исследованиях (программа TEMSO, TOWER, TENERE, TOPIC). Основные результаты:

• снижение среднегодовой частоты обострений примерно на 30 % по сравнению с плацебо;
• замедление прогрессирования инвалидизации;
• уменьшение числа и объёма очагов демиелинизации по данным МРТ;
• сопоставимая эффективность с инъекционным препаратом интерферона бета-1а в исследовании TENERE.

Препарат изучался также при клинически изолированном синдроме (исследование TOPIC), где показал снижение риска перехода в достоверный рассеянный склероз.

¶Показания и режим дозирования

Стандартная доза — 14 мг один раз в сутки внутрь, независимо от приёма пищи. Существует также дозировка 7 мг, применяемая в отдельных случаях. Терапию назначает врач-невролог, специализирующийся на рассеянном склерозе.

Перед началом лечения и в процессе терапии обязателен лабораторный контроль:

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции:

• головная боль;
• диарея, тошнота;
• повышение активности печёночных ферментов;
• алопеция (выпадение волос) — часто преходящая;
• повышение артериального давления;
• гриппоподобные симптомы;
• лимфопения.

Серьёзные риски включают гепатотоксичность (вплоть до редких случаев печёночной недостаточности), инфекции вследствие иммуносупрессии, периферическую нейропатию, интерстициальные заболевания лёгких. Препарат обладает тератогенным действием и противопоказан при беременности.

¶Противопоказания

• беременность и период грудного вскармливания;
• тяжёлые нарушения функции печени;
• выраженная иммуносупрессия;
• активные инфекции, включая туберкулёз;
• тяжёлая почечная недостаточность (при диализе);
• детский возраст (безопасность не установлена);
• повышенная чувствительность к компонентам.

¶Место среди ПИТРС

Терифлуномид относится к пероральным ПИТРС первой линии наряду с диметилфумаратом и финголимодом. Его преимущества — удобство приёма в виде таблеток, умеренная эффективность и предсказуемый профиль безопасности при условии лабораторного контроля. Ограничения — длительный период полувыведения, гепатотоксичность и тератогенность, требующие строгого наблюдения.

При недостаточной эффективности или непереносимости возможен переход на препараты второй линии (например, моноклональные антитела — натализумаб, окрелизумаб, а также другие высокоактивные средства).

¶Особые указания

Женщинам детородного возраста во время лечения и в течение определённого срока после отмены необходимо использовать надёжную контрацепцию. При планировании беременности проводится ускоренная элиминация препарата. Вакцинация живыми вакцинами во время терапии не рекомендуется. Пациентам следует соблюдать осторожность при одновременном приёме гепатотоксичных препаратов и средств, влияющих на метаболизм в печени.