Сульфасалазин при ревматоидном артрите¶

Сульфасалазин — противовоспалительный препарат из группы сульфаниламидов, применяемый в ревматологии как базисное средство (болезнь-модифицирующий антиревматический препарат, БМАРП) для лечения ревматоидного артрита, а также при воспалительных заболеваниях кишечника. При ревматоидном артрите используется преимущественно в форме таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, реже — в виде ректальных форм и растворов для внутривенного введения.

¶Общая характеристика

Сульфасалазин представляет собой соединение сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты (месалазина), связанных азогруппой. Молекула практически не всасывается в желудке; в толстой кишке под действием бактериальных азоредуктаз она распадается на два компонента. Сульфапиридин обеспечивает антибактериальное и иммуномодулирующее действие, месалазин — противовоспалительное. При ревматоидном артрите терапевтический эффект связывают главным образом с сульфапиридином, тогда как при неспецифическом язвенном колите действующим началом считается месалазин.

Механизм действия при ревматоидном артрите до конца не установлен. Препарат подавляет активность фактора транскрипции NF-κB, снижает продукцию провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли α), угнетает пролиферацию лимфоцитов и синтез иммуноглобулинов, а также влияет на метаболизм фолиевой кислоты и аденозина. Сульфасалазин не является анальгетиком: его эффект развивается медленно, в течение 1–3 месяцев.

¶Дозирование при ревматоидном артрите

Доза подбирается индивидуально с учётом переносимости и активности заболевания. Стандартная схема предусматривает постепенное наращивание дозы (титрование) для уменьшения риска побочных эффектов.

Поддерживающая доза обычно составляет 2000–3000 мг в сутки, разделённые на 2–3 приёма. У взрослых суточная доза не должна превышать 3000 мг без особых оснований. При хорошем ответе и удовлетворительной переносимости возможен переход на приём всей суточной дозы 2 раза в сутки или однократно. Таблетки принимают после еды, не разжёвывая, запивая достаточным количеством воды.

При недостаточном эффекте после 3–6 месяцев терапии в максимальной переносимой дозе рассматривают смену препарата или комбинацию с другими БМАРП. При появлении токсических реакций дозу снижают или препарат отменяют.

¶Особые группы

• Дети. При ювенильном идиопатическом артрите сульфасалазин применяют с осторожностью; доза рассчитывается по массе тела (обычно 30–50 мг/кг в сутки) в два приёма, начиная с меньших значений.
• Пожилые пациенты. Коррекция дозы требуется при снижении функции почек; необходим контроль клиренса креатинина.
• Беременность и лактация. Применение возможно по строгим показаниям под наблюдением врача; препарат проникает через плаценту и выделяется с грудным молоком.
• Почечная и печёночная недостаточность. Требуется снижение дозы и усиленный лабораторный контроль.

¶Мониторинг и безопасность

Перед началом терапии и регулярно в процессе лечения проводят лабораторный контроль: общий анализ крови (в том числе тромбоциты, лейкоцитарная формула), активность печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), уровень креатинина, общий анализ мочи. В первые месяцы контроль выполняют каждые 2–4 недели, затем реже — раз в 1–3 месяца.

К наиболее значимым нежелательным реакциям относятся:

• нарушения со стороны крови — лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, реже гемолитическая анемия (у лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы);
• гепатотоксичность — повышение трансаминаз, гепатит;
• желудочно-кишечные расстройства — тошнота, диарея, боли в животе, снижение аппетита;
• кожные реакции — сыпь, фотосенсибилизация, редко синдром Стивенса — Джонсона;
• реакции гиперчувствительности, включая лекарственную лихорадку и волчаночноподобный синдром;
• головная боль, головокружение, редко — поражение центральной и периферической нервной системы.

Риск агранулоцитоза наиболее высок в первые 3 месяца терапии, поэтому ранний лабораторный контроль особенно важен. При появлении признаков инфекции, необъяснимой лихорадки, кровоточивости или желтухи препарат временно отменяют и проводят обследование.

Сульфасалазин может снижать всасывание фолиевой кислоты и дигоксина, усиливать действие антикоагулянтов и гипогликемических средств, повышать токсичность метотрексата при одновременном применении. Совместный приём с другими гепато- и гематотоксичными препаратами требует осторожности.

¶Место в терапии

Сульфасалазин относится к «традиционным» синтетическим БМАРП наряду с метотрексатом, лефлуномидом и гидроксихлорохином. По эффективности при ревматоидном артрите он уступает метотрексату, который остаётся препаратом первой линии, но превосходит плацебо и сопоставим с рядом других базисных средств. Сульфасалазин применяют как альтернативу при непереносимости или недостаточном ответе на метотрексат, а также в комбинированных схемах (например, «тройная терапия»: метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин). У некоторых пациентов он предпочтителен при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника.

Эффект оценивают по динамике клинических проявлений (число болезненных и припухших суставов, утренняя скованность, боль), лабораторных маркеров воспаления (СОЭ, С-реактивный белок) и функциональных индексов. Полноценный ответ обычно формируется к 3–6 месяцам непрерывного приёма.

¶Историческая справка

Сульфасалазин был синтезирован в 1941 году шведским врачом Нильсом Свартцем для лечения ревматоидного артрита, исходя из гипотезы о связи заболевания с кишечной инфекцией. Препарат длительное время применялся в ревматологии, затем был вытеснен глюкокортикоидами, а с 1980-х годов вновь вошёл в практику как базисное средство. Позднее он занял важное место в лечении язвенного колита и болезни Крона.