Стеноз привратника: причины и лечение¶

Стеноз привратника — это сужение просвета пилорического (привратникового) отдела желудка, затрудняющее или полностью блокирующее эвакуацию желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Состояние относится к группе обструктивных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и встречается как у взрослых, так и у детей, причём в педиатрии наиболее часто наблюдается особая врождённая форма — гипертрофический пилоростеноз грудных детей.

¶Классификация

По происхождению выделяют две основные группы:

• Врождённый (гипертрофический) пилоростеноз — порок развития, при котором мышечный слой привратника гипертрофирован и утолщён. Проявляется у младенцев в возрасте 2–6 недель.
• Приобретённый стеноз — развивается в течение жизни вследствие рубцевания, опухоли или сдавления извне.

По механизму выделяют органический (рубцовый, опухолевый) и функциональный (спастический) стеноз. По степени компенсации различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии.

¶Причины

Причины приобретённого стеноза привратника разнообразны:

• Язвенная болезнь — наиболее частая причина у взрослых. Хроническая язва пилорического канала или луковицы двенадцатиперстной кишки приводит к рубцеванию и сужению просвета.
• Опухоли — рак антрального отдела желудка, а также доброкачественные новообразования (полипы, лейомиомы).
• Химические и термические ожоги слизистой при проглатывании агрессивных веществ.
• Болезнь Крона, туберкулёз, сифилис желудка — редкие специфические поражения.
• Сдавление извне — увеличенные лимфоузлы, опухоли поджелудочной железы, аневризма аорты.
• Функциональный спазм привратника на фоне неврологических и эндокринных нарушений.

Врождённый пилоростеноз связывают с наследственной предрасположенностью, а также с влиянием факторов среды в период внутриутробного развития; чаще встречается у мальчиков.

¶Симптомы

Клиническая картина зависит от степени сужения. Характерны:

• ощущение тяжести и переполнения в эпигастрии после еды;
• тошнота и обильная рвота съеденной накануне пищей (при декомпенсации — с гнилостным запахом);
• отрыжка, изжога;
• снижение массы тела, признаки обезвоживания;
• у грудных детей — «фонтанирующая» рвота после кормления, голодный плач, видимая перистальтика желудка в виде «песочных часов», отставание в весе.

При длительном течении развиваются водно-электролитные нарушения, гипохлоремический алкалоз, общая интоксикация.

¶Диагностика

Диагностика включает сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные анализы (электролиты, кислотно-основное состояние, гемоглобин). Инструментальные методы:

• Эзофагогастродуоденоскопия — визуализация сужения, оценка слизистой, возможность биопсии;
• Рентгеноскопия желудка с барием — выявление замедленного опорожнения, расширения желудка;
• УЗИ — особенно информативно у младенцев (утолщение мышечного слоя привратника);
• КТ и МРТ — уточнение опухолевой природы и распространённости процесса.

¶Лечение

Тактика зависит от причины и стадии. При компенсированном функциональном спазме возможна консервативная терапия: диета, дробное питание, спазмолитики, ингибиторы протонной помпы, лечение основного заболевания (например, эрадикация Helicobacter pylori при язвенной болезни).

При органическом и декомпенсированном стенозе показано хирургическое вмешательство:

• Эндоскопическая баллонная дилатация — малоинвазивный метод при рубцовых сужениях;
• Пилоромиотомия (операция по методу Фреде — Рамштедта) — рассечение гипертрофированной мышцы, стандарт лечения врождённого пилоростеноза у младенцев;
• Резекция желудка или гастроеюностомия — при опухолях и обширных рубцовых поражениях;
• Стентирование — паллиативный вариант при неоперабельных опухолях.

Перед операцией проводят коррекцию обезвоживания и электролитных нарушений. В послеоперационном периоде важно постепенное расширение диеты и наблюдение у гастроэнтеролога.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Врождённый пилоростеноз после пилоромиотомии полностью излечивается в большинстве случаев. При опухолевой природе стеноза прогноз определяется стадией основного заболевания. Запущенные формы с выраженной декомпенсацией требуют длительной реабилитации и могут приводить к стойким метаболическим нарушениям.