Современные препараты от сахарного диабета 2 типа¶

Современные препараты от сахарного диабета 2 типа — группа лекарственных средств, применяемых для снижения уровня глюкозы в крови при сахарном диабете 2-го типа. К ним относят как классические пероральные сахароснижающие препараты (метформин, производные сульфонилмочевины), так и появившиеся с 2000-х годов новые классы: ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2) и их комбинации. Выбор конкретного средства определяется уровнем гликированного гемоглобина, наличием сопутствующих заболеваний, массой тела пациента и риском гипогликемии.

¶Метформин

Метформин остаётся препаратом первой линии при сахарном диабете 2-го типа согласно рекомендациям большинства международных и российских клинических руководств. Он снижает продукцию глюкозы печенью и повышает чувствительность периферических тканей к инсулину. Препарат не вызывает гипогликемии при монотерапии и не приводит к прибавке массы тела. Основные ограничения — риск лактоацидоза при тяжёлой почечной недостаточности и желудочно-кишечные побочные эффекты в начале приёма. Выпускается в форме таблеток с немедленным и пролонгированным высвобождением.

¶Производные сульфонилмочевины

Эта группа (глибенкламид, глимепирид, гликлазид) стимулирует секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Препараты эффективны и недороги, однако способны вызывать гипогликемию и прибавку массы тела. В современных схемах их чаще применяют как компонент комбинированной терапии, а не как средство первого выбора.

¶Ингибиторы ДПП-4

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин) блокируют фермент, разрушающий инкретиновые гормоны ГПП-1 и ГИП. Это повышает глюкозозависимую секрецию инсулина и снижает выработку глюкагона. Препараты принимаются внутрь, хорошо переносятся, не влияют на массу тела и редко вызывают гипогликемию. Их сахароснижающий эффект умеренный.

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (эксенатид, лираглутид, дулаглутид, семаглутид) имитируют действие естественного инкретинового гормона. Они усиливают секрецию инсулина, подавляют аппетит и замедляют опорожнение желудка, что способствует снижению массы тела. Вводятся подкожно, некоторые препараты — раз в неделю. Отдельные представители этого класса выпускаются также в таблетированной форме. Побочные эффекты — тошнота, рвота, диарея, риск панкреатита. Ряд препаратов этой группы зарегистрирован одновременно как средство для лечения ожирения.

¶Ингибиторы НГЛТ-2

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, эртуглифлозин) блокируют обратное всасывание глюкозы в почках, увеличивая её выведение с мочой. Они снижают уровень глюкозы независимо от секреции инсулина, уменьшают массу тела и артериальное давление. Крупные клинические исследования показали их способность снижать риск сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования хронической болезни почек, что сделало эту группу приоритетной у пациентов с сопутствующей кардиальной и почечной патологией. Возможные нежелательные явления — урогенитальные инфекции, кетоацидоз редкого типа.

¶Комбинированные препараты

Современный подход предполагает раннее назначение комбинаций препаратов с разными механизмами действия. Распространены фиксированные комбинации метформина с иДПП-4, с иНГЛТ-2, с сульфонилмочевиной, а также сочетания нескольких пероральных средств. Комбинированная терапия позволяет достичь целевого уровня гликированного гемоглобина при меньших дозах каждого компонента и снизить частоту побочных эффектов.

¶Инсулинотерапия

При неэффективности пероральных и инкретиновых препаратов назначают инсулин. Современные аналоги инсулина (гларгин, детемир, деглудек, лизпро, аспарт) имеют улучшенный профиль действия по сравнению с человеческими инсулинами и реже вызывают ночную гипогликемию. Инсулин применяется как в базальном режиме, так и в комбинации с пероральными средствами.

¶Принципы выбора

Выбор препарата определяется индивидуально и учитывает:

• уровень гликированного гемоглобина при постановке диагноза;
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности, хронической болезни почек;
• массу тела пациента и наличие ожирения;
• риск гипогликемии;
• функцию печени и почек;
• стоимость и доступность препарата.

При высоком исходном уровне гликированного гемоглобина и выраженной гипергликемии возможна немедленная комбинированная или инсулиновая терапия. Пациентам с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, сердечной недостаточностью или болезнью почек предпочтительны иНГЛТ-2 или агонисты ГПП-1, обладающие доказанными органопротективными свойствами.

¶Значение и ограничения

Появление новых классов сахароснижающих препаратов расширило возможности контроля гликемии и снижения риска осложнений диабета — нефропатии, ретинопатии, нейропатии и сердечно-сосудистых событий. Вместе с тем ни один препарат не заменяет модификацию образа жизни: диету, физическую активность и снижение массы тела. Многие современные средства остаются дорогостоящими, что ограничивает их доступность. Назначение и коррекция терапии должны проводиться врачом; самолечение недопустимо.