Псевдомембранозный колит и его лечение¶

Псевдомембранозный колит — острое или подострое воспалительное поражение толстой кишки, развивающееся преимущественно как осложнение антибактериальной терапии и характеризующееся образованием на слизистой оболочке характерных желтовато-белых наложений (псевдомембран). Заболевание связано с избыточным размножением в кишечнике бактерии Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile) и её токсинов.

¶Этиология и патогенез

Основной возбудитель — токсинпродуцирующие штаммы C. difficile, образующие эндоспоры, устойчивые во внешней среде и к большинству антисептиков. Бактерия выделяет два основных токсина — A (энтеротоксин) и B (цитотоксин), которые повреждают эпителий кишки, вызывают воспаление и нарушают барьерную функцию слизистой.

Ключевой фактор риска — приём антибиотиков широкого спектра действия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, пенициллины), которые подавляют нормальную микрофлору кишечника и создают условия для колонизации C. difficile. Дополнительные факторы: возраст старше 65 лет, госпитализация, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессия, приём ингибиторов протонной помпы, воспалительные заболевания кишечника.

¶Клиническая картина

Инкубационный период обычно составляет от нескольких дней до 8 недель после начала антибиотикотерапии. Основные симптомы:

• водянистая диарея (часто более 3 раз в сутки, иногда с примесью крови);
• схваткообразные боли в животе;
• лихорадка;
• тошнота, снижение аппетита;
• в тяжёлых случаях — обезвоживание, электролитные нарушения, токсический мегаколон, перфорация кишки, сепсис.

Диагностика включает определение токсинов A и B в кале (иммуноферментный анализ), ПЦР-тест на гены токсинов, а также эндоскопию, при которой выявляются характерные псевдомембраны. Колоноскопия при тяжёлом течении может быть небезопасна из-за риска перфорации.

¶Лечение

¶Прекращение провоцирующей терапии

Первым шагом по возможности является отмена антибиотика, вызвавшего заболевание. Однако при тяжёлых инфекциях это не всегда осуществимо, и лечение продолжается параллельно.

¶Антибактериальная терапия

Препараты выбора:

При молниеносном течении и осложнениях (токсический мегаколон, перфорация) применяются внутривенный метронидазол, ванкомицин per os в высоких дозах и хирургическое вмешательство (колэктомия).

¶Трансплантация фекальной микробиоты

При многократных рецидивах эффективна трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) — введение донорского кишечного содержимого для восстановления нормальной микрофлоры. Метод демонстрирует высокую эффективность (свыше 80–90 %) при рецидивирующем течении.

¶Вспомогательная терапия

• инфузионная регидратация и коррекция электролитных нарушений;
• отказ от антиперистальтических средств (лоперамид противопоказан);
• пробиотики — данные об эффективности ограничены;
• мониторинг тяжести состояния, при необходимости — интенсивная терапия.

¶Профилактика

Меры включают рациональное назначение антибиотиков (антибиотикостеwardship), соблюдение изоляционно-гигиенических правил в стационарах, обработку рук спиртосодержащими средствами (споры устойчивы к спирту, поэтому предпочтительно мытьё с мылом), а также использование контактных мер предосторожности при уходе за пациентами с подтверждённой инфекцией.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Рецидивы возникают у 15–30 % пациентов, причём риск повторного рецидива возрастает с каждым эпизодом. Тяжёлые формы, особенно у пожилых и иммунокомпрометированных больных, могут представлять угрозу для жизни.