Противогрибковые средства при кандидозе¶

Противогрибковые средства при кандидозе — группа лекарственных препаратов, применяемых для лечения инфекций, вызываемых дрожжеподобными грибами рода Candida. Кандидоз (молочница) может поражать слизистые оболочки, кожу, ногти и внутренние органы; выбор конкретного средства зависит от локализации процесса, вида возбудителя, состояния иммунитета пациента и чувствительности грибка к препарату. Препараты этой группы классифицируются по химическому строению и механизму действия и выпускаются в формах для местного и системного применения.

¶Возбудитель и принципы лечения

Основным возбудителем кандидоза у человека является Candida albicans, реже встречаются C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis. Грибы рода Candida — условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав нормальной микрофлоры кожи, кишечника и влагалища; заболевание развивается при нарушении баланса микрофлоры, снижении иммунитета, приёме антибиотиков широкого спектра действия, сахарном диабете, гормональных изменениях.

Лечение подразделяют на местное (кремы, мази, вагинальные свечи, растворы) и системное (таблетки, капсулы, растворы для инфузий). При лёгких формах, как правило, достаточно местных средств; при распространённых, рецидивирующих или системных поражениях назначают пероральные и внутривенные препараты. Самолечение не рекомендуется, поскольку разные виды Candida обладают неодинаковой чувствительностью к противогрибковым средствам.

¶Классификация противогрибковых средств

По химической структуре и механизму действия выделяют несколько основных групп.

¶Полиеновые антибиотики

Противогрибковые антибиотики полиенового ряда связываются с эргостеролом клеточной мембраны гриба, нарушая её целостность. К ним относятся:

• Нистатин — применяется преимущественно местно и внутрь при кандидозе слизистых оболочек (полости рта, кишечника, влагалища); плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта.
• Натамицин — используется местно при вагинальном и кожном кандидозе, а также внутрь при кишечном кандидозе.
• Амфотерицин B — системный препарат для тяжёлых инвазивных микозов; вводится внутривенно, применяется при генерализованном кандидозе и поражениях внутренних органов.

¶Азолы

Азолы блокируют синтез эргостерола, подавляя фермент 14α-деметилазу. Делятся на имидазолы и триазолы.

• Имидазолы (клотримазол, миконазол, кетоконазол) — чаще применяются местно в виде кремов, свечей, растворов.
• Триазолы (флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол) — используются системно. Флуконазол является одним из наиболее распространённых препаратов при неосложнённом вагинальном кандидозе и кандидозе слизистых.

¶Полиеновые и прочие группы

К прочим группам относят:

• Флуцитозин (5-фторцитозин) — антиметаболит, нарушающий синтез нуклеиновых кислот гриба; применяется ограниченно, часто в комбинации с амфотерицином B.
• Эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин) — подавляют синтез компонентов клеточной стенки; используются при инвазивном кандидозе, устойчивом к азолам.
• Препараты нистатина и леворина — близкие по механизму полиеновые средства.

¶Формы выпуска и применение

Противогрибковые средства выпускаются в разнообразных лекарственных формах, что позволяет воздействовать на грибок в разных очагах:

При кандидозе полости рта и глотки применяют местные растворы и таблетки для рассасывания, при кишечном кандидозе — невсасывающиеся препараты (нистатин, натамицин), при вагинальном — вагинальные формы или короткий курс системного флуконазола.

¶Проблема устойчивости

Длительное и бесконтрольное применение противогрибковых средств приводит к формированию резистентности. Наиболее часто устойчивость к азолам встречается у Candida glabrata и Candida krusei, что требует смены препарата или назначения эхинокандинов и амфотерицина B. Для снижения риска резистентности важны точная диагностика, определение вида возбудителя и его чувствительности, соблюдение дозировок и длительности курса.

¶Побочные эффекты и ограничения

Переносимость зависит от препарата и пути введения. Местные формы могут вызывать жжение, зуд, раздражение слизистой. Системные азолы способны влиять на функцию печени, взаимодействовать с другими лекарствами (например, с антикоагулянтами, некоторыми противоэпилептическими средствами), поэтому требуют контроля лабораторных показателей. Амфотерицин B отличается высокой токсичностью, в частности нефротоксичностью, и применяется преимущественно в стационарных условиях. Эхинокандины обычно переносятся лучше, но их применение ограничено стоимостью и доступностью.

¶Диагностика перед назначением

Перед выбором средства рекомендуется лабораторное подтверждение диагноза: микроскопия мазка, посев с определением вида гриба и антимикограммой. Это особенно важно при рецидивирующих и системных формах, когда эмпирический выбор препарата может оказаться неэффективным. При неосложнённом вагинальном кандидозе у женщин без факторов риска нередко допускается эмпирическое назначение местных азолов или однократной дозы флуконазола.

¶Профилактика рецидивов

Для предупреждения повторных эпизодов кандидоза значение имеют коррекция основного заболевания (например, компенсация сахарного диабета), отказ от необоснованного приёма антибиотиков, поддержание иммунитета, соблюдение гигиены. В отдельных случаях при частых рецидивах вагинального кандидоза применяются поддерживающие курсы противогрибковых препаратов по назначению врача.