Противогрибковые препараты широкого спектра в таблетках¶

Противогрибковые препараты широкого спектра — группа лекарственных средств системного действия, выпускаемых в таблетированных формах и активных в отношении нескольких родов патогенных и условно-патогенных грибов. Применяются при микозах кожи, ногтей, слизистых оболочек и внутренних органов, в том числе при кандидозе, развившемся после курса антибактериальной терапии. Относятся к рецептурным лекарственным средствам; назначение и дозирование осуществляет врач.

¶Общие сведения

Понятие «широкий спектр» применительно к противогрибковым средствам условно: единого препарата, действующего на все грибы, не существует. Широким спектром называют способность подавлять дерматофиты, дрожжевые грибы рода Candida, плесневые грибы и ряд диморфных возбудителей. По механизму действия различают средства, повреждающие клеточную мембрану гриба (азолы, полиены), и препараты, нарушающие синтез компонентов клеточной стенки (эхинокандины, которые в таблетках не выпускаются).

Системные противогрибковые таблетки всасываются в желудочно-кишечном тракте и распределяются по тканям, что отличает их от местных кремов и мазей.

¶Причины грибковых осложнений после антибиотиков

Антибактериальные препараты уничтожают не только патогенную, но и часть нормальной микрофлоры — прежде всего лактобактерий и бифидобактерий кишечника, влагалища и ротовой полости. Освободившуюся экологическую нишу занимают грибы, чаще всего Candida albicans, для которых сахаролитическая среда и отсутствие конкурентов благоприятны. Результатом становится кандидоз: молочница, заеды, поражение кишечника, реже — системные формы у ослабленных пациентов.

Предрасполагающие факторы: длительные или повторные курсы антибиотиков широкого спектра, приём кортикостероидов, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, приём оральных контрацептивов, ношение тесной синтетической одежды.

¶Классификация таблетированных средств

¶Азолы

Флуконазол — наиболее распространённое средство при кандидозе. Хорошо всасывается, создаёт высокие концентрации в слизистых, выделяется почками. Активен против большинства Candida и криптококков, слабее действует на плесневые грибы.

Итраконазол — шире по спектру, применяется при дерматофитиях, онихомикозе, системных микозах. Всасывание зависит от приёма пищи и кислотности желудка.

Кетоконазол в таблетках ограничен в системном применении из-за гепатотоксичности; чаще используется наружно.

¶Аллиламины

Тербинафин накапливается в коже, ногтях и жировой ткани, что позволяет применять короткие курсы при микозах стоп и онихомикозе. Против Candida менее эффективен, чем азолы.

¶Полиены

Нистатин в таблетках действует преимущественно в кишечнике, так как почти не всасывается. Применяется при кандидозе желудочно-кишечного тракта и для профилактики у ослабленных больных.

¶Применение после антибиотикотерапии

Тактика зависит от локализации процесса:

• Кандидоз полости рта и глотки — флуконазол внутрь либо местные средства; при упорном течении — итраконазол.
• Кишечный дисбиоз с кандидозом — нистатин или флуконазол, иногда в сочетании с пробиотиками.
• Вульвовагинальный кандидоз — флуконазол однократно или курсом; при рецидивах — итраконазол.
• Микозы кожи и ногтей — тербинафин или итраконазол.

Противогрибковые средства не восстанавливают микрофлору; их задача — подавить избыточный рост грибов. Восстановление микробиоты достигается диетой и пробиотиками, а также отменой антибиотика при возможности.

¶Ограничения и побочные эффекты

Системные противогрибковые препараты гепатотоксичны в разной степени. Возможны тошнота, боли в животе, головная боль, кожная сыпь, изменения вкуса, нарушения ритма сердца (редко). Азолы взаимодействуют с многими лекарствами: варфарином, статинами, некоторыми антиаритмиками, что требует контроля.

Противопоказания: беременность и лактация (для большинства системных средств), тяжёлая печёночная и почечная недостаточность, индивидуальная непереносимость. Самолечение недопустимо: грибковая инфекция требует подтверждения диагноза, а выбор препарата зависит от вида возбудителя и состояния пациента.

¶Устойчивость возбудителей

Длительное и бесконтрольное применение противогрибковых средств формирует резистентность, особенно у Candida glabrata и Candida krusei, устойчивых к флуконазолу. Это ещё одна причина назначать препараты только по показаниям и по результатам лабораторной диагностики.